重症超声技术在急性心肌梗死合并心力衰竭患者容量管理中的应用价值

侯兴志，李江泉，刘 琴，刘颖娟，银 芳，张玖文，王 欣

(彭水县人民医院重症医学科，重庆 彭水 409699)

最新的中国心血管疾病报告显示，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段[1]，2002年～2016年我国急性心肌梗死(AMI)死亡率总体仍呈上升趋势。AMI具有病情重、进展快、死亡率高等特点，虽然急诊PCI的广泛开展使AMI的死亡率大幅度降低，但急性期心律失常、心力衰竭、心源性休克等仍是AMI的主要死因[2]。容量管理是心力衰竭重要内容，是管理心内科重症患者的基石[3]。以往对AMI患者的容量管理主要体征，其判断的准确性主要依赖医生的临床经验，达不到最好的临床效果。近年来应用脉波指示剂连续心排量监测( PICCO) 技术指导AMI患者进行容量管理，效果较好，但有创操作费用较高，不能广泛应用于基层医院。重症超声技术近年来在重症医学科普及，具有无创、简便、重复性好、费用低、无并发症等特点。超声对液体敏感，是容量监测的可靠手段。目前重症超声技术在AMI合并心力衰竭中的应用较少，本研究旨在运用重症超声评价患者容量状态、心功能等，用于指导AMI合并心力衰竭患者的治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年6月～2020年9月我院住院治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例为研究对象，随机分为观察组和对照组各20例。对照组采用传统方法进行容量管理，观察组运用重症超声技术指导容量管理。急性心肌梗死的诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[4]，简述如下：①缺血性胸痛的症状10～20 min以上；②心电图表现为梗死部位相对应的ST段抬高；③心肌坏死标记物且至少1次高于参考值上限值的99百分位值。急性非ST段抬高型心肌梗死诊断标准参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[5]，简述如下：①缺血性胸痛的症状10～20 min以上；②心电图可为ST段压低，T波倒置、低平；③心肌坏死标记物(肌钙蛋白)且至少1次高于参考值上限值。排除标准：①肺气肿；②心房颤动；③声窗不佳；④合并慢性肾脏病；⑤观察期内死亡者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者知晓本研究并签署知情同意书。

1.2重症超声检测：运用床旁心脏超声检测仪(迈瑞公司M7)选择剑突下为观测点，选择距离右房入口约2 cm，M-mode测量下腔静脉宽度[6]:右侧腹腋中线呼气末下腔静脉内径值(a)和吸气末下腔静脉内径值(b)。下腔静脉变异度(inferior vena cava variation，IVCV)=(a-b)/a，超声测量均由已取得重症超声资格证书的医师进行操作。

1.3干预措施:对照组采用传统方法评估容量负荷，即观察皮肤弹性、唇舌色泽、肺部体征、颈静脉充盈程度、尿量等来判断患者的容量状态，判断结果为容量不足、容量正常、容量起负荷三种状态，每8小时评估一次。根据容量状态调整补液量或利尿剂剂量。观察组采用下腔静脉变异度根据测得的IVCV指导容量管理，若IVCV≥18% 提示患者容量反应性良好，补液250 ml；若IVCV<18%则停止补液。每8小时评估一次。两组其他治疗措施均按《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[4]进行。

1.4评价指标：观察并记录两组患者治疗前、治疗后24 h、48 h、72 h 心率(HR)、平均动脉压(MAP)、左室射血分数(LVEF)、血清N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)的变化。

2 结果

2.1两组一般资料比较：观察组和对照组在性别、年龄、BMI、合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05)；两组在AMI类型及接受PCI治疗方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2观察组和对照组治疗前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比较：观察组和对照组HR在治疗后24 h、48 h、72 h时均呈逐渐下降趋势，与治疗前比较，治疗后72 h时两组HR差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后24 h、48 h、72 h时MAP和LVEF均呈上升趋势，48 h时，观察组LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗前比较，观察组和对照组NT-proBNP在24 h、48 h时升高，但观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，72 h时两组NT-proBNP下降至基线水平，观察组低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组治疗前后HR、MAP、LVEF和NT-proBNP的比较

3 讨论

目前很多医院尤其是基层医院对心肌梗死患者的容量管理方法往往是盲目的，不能做到精细化的容量管理。虽然脉波指示剂连续心排量监测( PICCO) 技术能做到较为精细化的容量管理，但因其有创、价格高昂、需要专用设备，限制了它的临床应用。重症超声技术具有无创、简便、重复性好、及时、便宜、无并发症及禁忌证的特点，该技术用于心肌梗死患者的容量管理，可对患者容量状态进行动态监测，精细管理。

本研究显示，治疗前观察组和对照组心率较快、平均动脉压低、LVEF低，说明AMI急性期循环不稳定，应积极纠正。24 h时AMI患者HR开始下降，MAP上升，LVEF上升，提示临床状态呈好转趋势，但NT-proBNP呈上升趋势，但在48h时开始下降。说明两种容量评估方法均能改善AMI急性期的病情。但在48 h时观察组LVEF明显高于对照组，NT-proBNP明显低于对照组，并持续至72 h。说明重症超声技术的应用能更有效地改善AMI急性期心功能，降低NT-proBNP水平。重症超声技术在临床运用较为广泛，顾华杰等将重症超声技术用于62例感染性休克患者的容量管理，结果显示这一技术显著改善血流动力学，缩短机械通气时间及住院时间，降低多器官功能衰竭的发生[7]。王陆豪等研究显示，重症超声技术可以通过探查肺部B线评价患者容量状态，肺超声的变化与血清NT-proBNP的变化具有一定的相关性[8]。

ICCV是评价容量状态的常用超声学参数，步涨等研究发现撤机困难的心功能不全患者ICCV明显降低[9]，为本研究以ICCV评价容量状态提供了参考。龙玲等的研究也显示ICCV能准确反应脓毒症合并心肌损伤患者的容量状态[10]。在AMI中重症超声技术的用于容量管理的研究较少，本研究中通过动态测量IVCV评价患者容量状态，提示该技术指导下的容量管理可以改善AMI患者心功能，降低NT-proBNP水平，为重症超声技术在AMI的容量管理中的应用提供了参考依据。

综上所述，重症超声技术可以准确反应AMI患者的容量状态，该技术指导下的容量管理可以改善患者心功能及血清NT-proBNP水平。