PKRP、PVP联合PKRP治疗良性前列腺增生的疗效对比分析

冷太平，王 亮，李沙丹，刘吉文，秦诗沅

BPH是中老年男性常见疾病，随着我国人口老龄化的加剧，BPH所致的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)成为老年人的严重症状负担[1]。PKRP与PVP以其各自优势成为目前常用的外科治疗技术。PKRP以生理盐水作为冲洗液和导电液，能量限制在两极之间，切除效率高，具有良好的止血效果，是继单极前列腺电切术后最主流的BPH手术方式；近年来，激光技术在泌尿外科领域中得到了广泛应用和推广，其中绿激光高选择性被血红蛋白吸收，热传导效果较小，在高效汽化同时有效止血，即便是对于接受抗凝治疗的高危患者，绿激光汽化前列腺也是安全的[2]。虽然两种手术方式都安全有效，但平衡预期结果和可能的风险在临床决策中是至关重要的，如何将手术方案最优化，是BPH手术面临的难题和研究热点。本研究旨在探讨评估PVP、PKRP技术组合的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月～2019年12月分别采用PKRP、PVP联合PKRP治疗的BPH患者临床资料，共123例，年龄54～86（70.5±5.6）岁，术前超声测定前列腺体积35～111（67.4±18.2）ml，均受LUTS症状困扰。合并膀胱结石11例，尿路感染58例，曾发生或反复尿潴留25例，双肾积水8例。纳入标准：经直肠指检、超声诊断BPH，尿流动力学检查证实膀胱出口梗阻；排除前列腺癌、神经源性膀胱、膀胱颈挛缩或尿道狭窄，以及既往有尿道、前列腺、膀胱手术史的患者。合并症中高血压62例，糖尿病12例，肾功能损害6例，慢性阻塞性肺疾病26例，心脑血管疾病32例。手术方式分为PKRP组（n=61例），PVP+PKRP（n=62例）。本研究获得医院伦理委员会审核通过。

患者术前血压、血糖调控至麻醉手术安全范围，肾功能不全患者行膀胱穿刺造瘘引流，所有内科疾病经治疗后达到手术要求。两组患者年龄、前列腺体积、IPSS、QOL评分、Qmax、RUV比较无显著差异（P＞0.05，表1），具备可比性。

表1 术前两组患者基线资料比较(−s)

表1 术前两组患者基线资料比较(−s)

分组 年龄(岁)前列腺体积(ml) IPSS QOL Qmax(ml/s)RUV(ml)PKRP 70.7±6.0 66.8±19.1 24.0±2.2 4.6±0.9 5.5±1.9 84.1±36.8 PVP+PKRP 70.2±5.3 67.9±17.4 24.8±2.1 4.5±0.8 5.9±1.7 86.1±31.2 t -0.550 0.334 2.057 -0.569 1.274 0.320 P 0.266 0.584 0.711 0.395 0.659 0.273

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备 绿激光手术系统（北京瑞尔通激光科技有限公司，AURORA系列），直出式，功率120 W。电切镜及等离子发生器（日本奥林巴斯公司，F26，30度），电切功率160～280 W，电凝功率80～100 W。

1.2.2 手术方式 所有患者术前均经充分沟通，获得知情同意，由患者自行选择手术方式并签署手术知情同意书。术中均由同一名经验丰富的外科医师完成。手术经过如下，PVP+PKRP组：全麻满意后，常规置入镜鞘，仔细检查后尿道、BPH程度、精阜位置、膀胱内壁与输尿管开口。先行绿激光汽化，更换绿激光手件，置入绿激光光纤，以生理盐水为冲洗液，分别沿前列腺5、7点方向由膀胱颈部至精阜纵行切出一条较宽大的沟槽，深达包膜，再距增生腺体表面约1～3 mm“转轴式”均匀气化各腺叶，注意保护尿道外括约肌与精阜。然后更换电切镜及电切器械，将残余增生的腺体按右、左、中叶依次切除，深达外科包膜，保护精阜完整，创面彻底止血，反复冲洗并吸出组织碎片及血块，拔出镜鞘，挤压患者下腹部见粗大尿线，留置20F三腔尿管，持续膀胱内冲洗。PKRP组全麻后使用26F电切镜按常规手术方式进行。

1.3 对比指标 比较两组手术用时、术中出血量、术后带管时间、住院时间差异；术后6个月主观指标（IPSS、QOL评分）改善情况及客观指标Qmax提升情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示；组间比较采用t检验或Mann-Whi tney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 PVP+PKRP组较PKRP组，术中出血量较少，术后带管时间和住院天数减少（P＜0.05，表2）。术后并发症：两组均无电切综合征发生；PKRP组：包膜穿孔1例，尿道狭窄1例，脓毒血症1例，拔除尿管后急性尿闭1例，拔除尿管后尿失禁3例。PVP+PKRP组：肺部感染1例，术后脑梗塞1例、拔出尿管后出现不同程度的尿失禁2例，排尿困难2例。术后尿失禁、尿闭患者经治疗后取得恢复较好。

表2 两组手术情况比较(−s)

表2 两组手术情况比较(−s)

分组 手术时间（min） 出血量（ml） 留置尿管时间（d） 术后住院时间（d）PKRP 63.0±18.8 84.1±36.8 4.7±1.1 6.4±1.1 PVP+PKRP 77.7±12.3 62.7±18.7 3.6±0.7 5.2±0.8 t 5.117 -4.067 -6.753 -6.970 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 相关指标比较 两组术后6个月主观感受评分（IPSS、QoL）明显改善，客观指标Qmax较术前明显提升（P＜0.05），其中PVP+PKRP组更明显，见表3。

表3 术前与术后6个月指标对比(PVPPKRP组)(−s)

表3 术前与术后6个月指标对比(PVPPKRP组)(−s)

时间 IPSS Qo L Qmax（ml/s）术前 24.8±2.1 4.5±0.8 6.0±1.8术后6个月 6.5±1.6 2.2±0.5 22.5±4.8 t 51.601 18.160 -15.166 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 围手术期资料比较 对于高龄（≥70岁）及大体积前列腺（≥80 ml）患者分组中，PVP+PKRP组手术时间、术中出血、术后拔管时间较PKRP组具有显著优势（P＜0.05，表4）。

表4 围手术期资料比较(年龄≥70岁,前列腺体积≥80 mI）

3 讨论

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）仍是BPH（30～80 ml）合并中重度LUTS患者的标准一线治疗方案，但出现并发症的风险较高，如术中出血量较多、包膜穿孔、术后出血、稀释性低钠血症等[3]。自2000年以来，用于外科治疗BPH的新能源系统逐渐兴起，包括双极和各种激光能量，在临床应用中逐渐取代TURP，同时各种技术在实际应用中又存在不同问题与挑战[4]。

在PKRP与PVP的治疗选择上，EAU指南[5]推荐PKRP、PVP（80 W、120 W、180 W）作为治疗体积30～80 ml伴中重度LUTS患者的TURP替选方案；而AUA专家组[6]指出PVP可能对体积较小的前列腺更有效，当前列腺体积＞60～80 ml时，转化为TURP的风险增加，患者的预期也应相应调整，而PKRP因切除效率高，稀释性低钠血症的风险低，患者能耐受更长的手术时间，更适用于较大的腺体。因此PVP虽然较PKRP止血控制更佳，出血量更少，术后恢复较快，但切割效率有限，远期疗效存在争议，需要进一步研究评估其在BPH手术中的独特地位。

基于指南对BPH外科治疗的指导，各种新技术的不断涌现，评估哪种方式可能对哪些患者更有好处，是临床外科医生需要不断优化的问题。目前国内对于PVP与PKRP的联合，主要是先行PKRP，再行PVP[7]；也有PVP+PKRP+PVP[8]，都处于尝试阶段。本研究采取先行PVP再行PKRP的方式，总结出以下体会：首先前列腺腺体的主要血供来源于膀胱颈后唇5、7点方向，既是切割过程中最容易发生出血的部位，也是常见的腺叶增生部[9]，表面常可见怒张血管，先利用绿激光高效的气化及止血能力，处理前列腺5、7点钟方向增生腺体，然后“转轴式”处理两侧叶增生腺体，过程中在易出血部位观察到出血明显减少，视野较单纯PKRP更佳，此时腺体表面常不规整，持续使用PVP，能量易被周边腺体部分吸收致激光效能降低。再利用PKRP其高效性能切除残余腺体，处理由汽化所致的不规整平面，使平面更加清晰，有效预防包膜穿孔，既将增生腺体切除充分，也能取得前列腺癌好发部位外周带的活检组织，也避免了后行PVP所致创面不规整所带来术后可能出现的排尿不适，或最后加行PKRP修整创面；同时也避免了绿激光持续的高温电极刺激所致的热损伤，术后患者带管时间也相应缩短。整个过程，前期在容易出血部位创造出血少的良好视野，中后期经PKRP高效切割，总耗时接近单纯PKRP手术时间，一定程度上也可预防术后感染（呼吸道、泌尿道）、静脉血栓等。这在高龄大体积BPH患者的围术期管理中的重要性尤为突出，在确保围术期安全、术后疗效确切的前提下，采取适当措施缩短手术时间是必要的。本组利用PVP联合PKRP治疗18例高龄大体积BPH患者，结果显示术时与PKRP组相近，但术中出血及术后带管时间明显占优，这可能与PVP前期气化止血相关，气化后的平面也为后期高效切除腺体创造了条件，避免了反复出血止血，也减少了因视野不佳反复更换膀胱腔内冲洗液的时间。在术后6个月随访中，PVP联合PKRP也显示出稳定持久的疗效。此外，采用激光或双极行前列腺剜除术治疗大体积BPH已被指南推荐为开放前列腺摘除的替选方案，但学习曲线陡峭，广泛接受的速度较慢，短时间难以广泛开展。PVP手术技巧层面与PKRP类似，二者相结合在临床中应用更切实可行。

随着BPH腔内治疗的进展，技术层面包括切除、气化和剜除术，硬件层面包括电切器、各类激光等，优化患者分层是临床实践面临的挑战，即根据患者的特征（前列腺大小、出血风险、预期寿命）来评估哪种技术或技术组合对患者最佳。本组通过先行PVP再行PKRP治疗BPH获得了安全、有效的临床结果，对高龄大体积BPH亦适用。本研究为回顾性分析样本量较小，存在选择偏倚，尚需大数据、随机对照控制混杂偏倚加以研究验证。