新时代深化医疗改革的价值导向

葛宇宁

（河南理工大学马克思主义学院，河南 焦作 454000）

满足人民健康需要是新时代深化改革的重要内容，也是一块“硬骨头”。医疗改革一直是一道难题，被喻为“最难的改革”。从20 世纪80 年代开始，我国先后进行了多次医疗改革，虽然取得了显著效果，但是“看病难看病贵”问题仍然没有充分解决，社会医疗保障事业现状与人民的期望之间仍有较大差距。党的十八大以来，中国特色社会主义进入新时代，各项事业都踏上新征程。党的十八届三中全会的主题就是“深化改革”，在这一背景下，医疗改革更是引起广泛关注，成为深化改革的重中之重。为此，国务院发布了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》 （2016）、《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》 （2017） 等文件。特别重要的是，中共中央和国务院还联合下发了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 （2020），这将会对新时代深化医疗改革起重要推动作用，成为进一步深化医疗改革的“纲领”和“指南”。

虽然，进入新时代以来，各种深化医疗改革的文件繁多，实践推进取得重大进展，但是人们在深化医疗改革的认识上仍有较大分歧。其中分歧最大的是以下两点：一是强调主张社会办医，鼓励民营医疗机构发展，拓展社会办医渠道［1］；二是强调医疗事业的公益性，促进公办医疗机构发展，加大政府对医疗事业的投资，落实政府在社会医疗事业中的责任［2］。显然这两种思路是异质的，它们的着力点不同。那么新时代深化医疗改革到底应该怎么走？笔者结合新冠肺炎疫情事件也进行了自己的思考，在此主要谈一下新时代深化医疗改革的应有价值导向问题。

一、满足人民健康需要是新时代深化医疗改革的价值追求

“人民医疗人民办，人民医疗为人民”是社会主义医疗事业创建发展的初心。新中国成立后，我们举办各级医疗机构，发展医疗事业就是为了实现这一目标。然而，在改革开放后，尤其是随着市场经济的建立发展和国企改革的推进，在医疗事业中就开始出现了偏离这一目标的现象，市场化、私有化、盈利化成为影响医疗发展的重要因素，本世纪初还出现了宿迁市卖光公立医院的轰动事件。至今在一些学者，乃至决策者心里，发展医疗事业就是要不断鼓励社会资本进入，鼓励民营医院发展，放松管制，为其开办医疗机构提供便利。把医疗改革简单等同于公立医疗机构改制，这种思维应该不是个别现象，而是一个很大的问题。应该说，这种思路和新自由主义有着千丝万缕的联系，是新自由主义“三化”（即自由化、市场化、私有化） 思维在医疗改革领域的体现，新自由主义一直致力消减社会福利，把医疗事业推向市场，进行私有化，注重盈利，其实就是在削减人民群众的社会福利。

为此，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》特别地把“坚持以人民健康为中心”放在了“十三五”深化医药卫生体制改革基本原则之首，提出“把人民健康放在优先发展的战略地位，以公平可及、群众受益为目标，坚守底线、补齐短板，作出更有效的制度安排，维护基本医疗卫生服务的公益性，使全体人民在共建共享中有更多获得感。”2020 年印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，在其指导思想中也明确指出：深化医疗保障制度改革要“坚持以人民健康为中心”。这显然是深刻意识到了在以前的医疗改革中出现的目标偏差，要求回归我国作为一个社会主义国家发展医疗事业的初心。

党的十九大做出的一个重大论断，就是中国特色社会主义进入新时代。而做出这一论断的重要根据是社会主要矛盾的变化，“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”社会主要矛盾的变化，就意味我们党和政府的工作重心发生变化，主要工作需要围绕着解决社会主要矛盾来进行，这是马克思主义方法论的重要要求。总之，“我国社会主要矛盾的变化是关系全局的历史性变化，对党和国家工作提出了许多新要求。”具体到深化医疗改革也是如此，要围绕着社会主要矛盾来进行，服务和服从于社会主要矛盾的解决［3］。

从社会主要矛盾的界定中，我们完全可以看出“人民需要”的地位，它是社会主要矛盾的主要方面，实现平衡和充分的发展是手段，满足“人民日益增长的美好生活需要”是目的，通过改革提供良好的医疗保障和医疗服务，来解决看病难看病贵的问题，以此来满足人民群众的健康需要，是化解新时代社会主要矛盾工作的重要组成部分。人民的需要得不到满足，社会主要矛盾就无法解决。

立足于“满足人民的健康需要”的医疗改革首先要求回归我国医疗事业的社会保障性质，我们的各级医疗机构，尤其是公办医疗机构，其本质不是企业，不是经济组织，而是社会组织，盈利不应该成为其根本追求，对其考核不能只看经济效益，而应该把重点放在社会效益上。“创收”的属性必须逐渐从公办医疗机构中消失。盈利性和公益性是不可能兼得的。长期以来的医患关系紧张，其根源就在于此，一些医疗机构总是盯着患者的腰包，充满着贪欲，妄图榨干患者的钱包。这些医疗机构把关注点放在钱上，而不是把重心放在医疗质量和服务上，开药方不是追求合理有效，而是瞄准贵的、提成高的。新冠肺炎疫情期间，方舱医院的情形就为此提供了一个很好的“反照”，由于方舱医院是公益性的，病人不再担心医生利用自己的疾病来“榨取”自己的钱财，对医生不再怀疑，而是充满信任和感激，医生由于病人的尊重、感激，获得了作为白衣天使的荣誉感与幸福感，医患之间建立了良好的信任机制。于是，在疫情背景下，方舱医院的医患关系却能做到十分融洽、和谐、轻松，医生和病人还能一起跳广场舞、演出节目等，令人印象深刻。

党的十九大报告明确指出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”我国的公办医疗机构，其名称前一般都冠以“人民”，即某某人民医院。即使某些公办医疗机构没有在名称前冠以“人民”，如一些高校和国有企业的附属医院等，但其性质也是人民自己的医院。“人民”开办医院，不是让其从自己身上牟利的，而是让其为自己服务的。不搞清楚这一点，医疗改革一定会走上歧路。

二、公立医院姓“公”是新时代深化医疗改革的价值遵循

作为2003 年抗击“非典”和2020 年抗击“新冠肺炎”的英雄人物钟南山曾在2017 年“两会”上提出：公立医院姓“公”是医疗改革的关键，唯有坚持公立医院姓“公”，“我国的医改才能走上光明大道，才可能解决在世界上美国也没有破解的这个大难题”。公立医院姓“公”这本来不应该是一个问题，而今成了问题，还需要专家对此进行呼吁和论证。这说明，公立医院医疗机构已经产生性质危机，某些公立医疗机构的行为已经背离了“公性”，而掺杂着过多“私性”，弄得性质模糊。

公办医疗机构必须是我国医疗事业的主体和基础，这是由我国社会制度的性质所决定的。我国是社会主义国家，必须坚持生产资料公有制的主导地位。公办医院是公有财产，不能被人随便一卖了之，宿迁市的做法必须引起高度警觉。在卖光的十年后，宿迁市又开始筹建公有制医院，这就说明一个问题，一个地方的基本医疗机构都是私有的，怎么能保证其医疗事业的社会主义性质？政府如何承担起保障人民医疗健康权利的责任？

河南省在此问题上已经有了清醒的认识。这些年河南省深化医疗改革把重点放在了“改制”上，即引进社会资本上，事实证明这无助于河南医疗事业的发展，反而引发诸多问题，如群众对改制后的医疗机构质量不认可、医患关系紧张、医护人员流失等。于是，2019 年召开的河南省卫生健康工作会议提出：“改革不是改制，凡是改制的，要由政府收回或新建。”［6］这无疑是对新时代深化医疗改革价值遵循的正确认识。其实，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》也早已指明了这一点，其提出：“在基本医疗卫生服务领域，坚持政府主导，落实政府责任，适当引入竞争机制。”

这次抗击新冠肺炎疫情已经充分彰显出公立医院姓“公”的重要意义。公立医院肩扛的是社会责任，保卫的是人民的健康利益。正是因为这些公立医院是姓“公”的，是“人民医院”，所以才能呈现出“一方有难，八方支援”“集中力量办大事”的优势。正是公立医院的医护人员不是私立医院的“雇工”，而是医院的主人，他们才充盈着主人翁精神和荣誉感，在人民需要的时候，他们不顾自身安危，毫不犹豫地站出来为国家战斗、为人民战斗。

公立医院姓“公”其根本意义在于巩固党的执政地位、巩固社会主义政权。正如钟南山所质问的：假如我们的基本医疗都由国内外私人资本来提供，人民有了疑难杂症都去私人医院去看，怎么才能维护人民的主人地位，才能维持党群关系？这种认识无疑是深刻的，值得我们各级深化医疗改革的决策人员去反思。医疗改革绝不是一个小问题，而是关系到人民群众的切身利益，必须考虑人民的获得感。

公立医院姓“公”其要在于政府投入，即增加政府对公立医疗机构的投入。虽然近年来政府对社会医疗保障事业的经费投入在逐年增长，但我们还必须看到这种投入在政府财政支出中的占比与世界其他国家相比还是很低的。一些地方政府不愿意增加财政投入，无非是因为其经济效益不明显，对GDP 贡献有限，但是与经济效益相比，社会效益才应该是政府的主要目标。政府不投入，靠医院营业收入、自收自支，奖励绩效来自创收，怎么能保证其姓“公”，其“公心”不被蚕食？“落实政府责任”，其重要的就是财政投入责任。“公立医院必须坚持政府举办，落实政府办医责任。”［5］

“公立医院姓公，体现在医务人员身上的重要标志是：其薪酬应该和世界绝大多数国家一样，主要由政府承担，使他们有基本稳定的收入，而非主要靠医院创收。”医生不是商人，其使命是“救死扶伤”，他们从事的是社会公益性质的工作。把其工资收入和其创收关联在一起，就肯定会存在医疗腐败，收受红包、收受回扣、过度医疗、重复检查等都难以避免的问题。

总之，改革不能变成政府甩包袱，医疗成本总得有出处，不是出自公共财政，就是出自私人。政府不承担其应负的责任，社会的医疗支出就只能由个人负担，如此以来，医疗社会保障就无从谈起。废除“以药养医”就是新时代医疗改革在此问题上取得的最大进展，公立医院必须回归其公益性质，政府承担起其应负的社会责任。

三、公平是新时代深化医疗改革的价值底色

公平几乎是人类永恒的追求，也是一切价值的底色。中国共产党也一直致力于实现社会公平公正，党的十八大提出“公平正义是中国特色社会主义的内在要求。”党的十九大又把“公平”“正义”作为人民日益增长的需求和美好生活的重要组成部分，提出新时代要“不断促进社会公平正义”。可以说公平就是中国共产党的重要价值追求和情怀所在。中国共产党当初就是为了反对侵略、剥削、压迫，求得国家独立、民族复兴、人民幸福才成立的，她要打碎一个不公正的旧世界，建设一个公正的新世界。

由此，在新时代深化医疗改革，必须以“公平可及”作为价值底色。这也是《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》的重要内容之一，更是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的基本原则之一，其提出深化医疗保障制度改革要“坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。”医疗事业涉及到人民群众的根本利益，关系到其身心健康，在健康和生命面前本应人人平等，容不得特权。深化改革的初衷，原本就是为了“让改革发展成果更多公平惠及全体人民”。与过去改革不同，新时代深化改革的主要特性是“存量改革”，而过去更看重的是“增量改革”。“存量改革”的着力点在于社会分配问题，如何实现更合理更公平的分配，通过分配促进发展，这是新时代深化改革的初衷。利益涉及到人的灵魂，触动利益就是触动灵魂，所以新时代深化改革就是趟“深水”、啃“硬骨头”，道路维艰，推进不易。然而正是因为如此，方显其伟大。

追求公平的医疗改革首先就要改变医疗资源配置不平衡问题，这也是新时代面临的社会主要矛盾的重要方面，即社会经济发展的不平衡不充分问题。在医疗事业发展上更是如此，一直存在着“两极化”和“二八现象”［6］。城乡医疗资源配置两极化、中西部配置两极化，城市占有了医疗资源的百分之八十，而广阔的农村只占有百分之二十；在城市医疗资源配置中，百分之八十又集中在大城市大医院。正是这种医疗资源配置的极端不平衡，才导致人们都涌进大城市大医院，造成挂号难、看病难。一些乡村、城市卫生院因为它缺乏必要的检查化验设备，有时遇见症状严重点的感冒都建议去上级医院医治。一些基层卫生院最主要的功能就是防疫，为儿童接种疫苗，其他科室基本上就是“门可罗雀”。

基层医疗机构医疗设备和医护人才匮乏已经成为限制中国医疗事业发展的重要障碍。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》着力推进的一项重要制度就是分级诊疗制度，力争要在2020 年达到“分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”。然而，只要不强大基层医疗机构，这一问题就难以解决，仅仅依靠远程医疗服务，既不治标也不治本。很多地方在深化医疗改革中，把乡镇与社区卫生院与县级公立医疗，乃至城市大医院“绑定”，建立“医联体”，大部分效果并不理想，甚至出现适得其反的效果，某些基层卫生院甚至沦为病人“中转站”。“大医院和许多基层医院联合建立的‘医联体’实际上是为大医院本身服务，在病人资源上起到虹吸作用，并没有认真地对基层医生进行培养提高。”当然，造成这种局面的首要原因是利益机制问题，在公立医院秉承盈利和创收的情况下，大医院是不会真正帮助基层医疗机构的，如果很多疾病都能够在基层医疗机构解决，那么大医院的创收就会受到影响。另外，就是这些基层医疗机构太弱，不具备联合的能力和资格，只能沦为大医院的服从和服务机构。

基层医疗机构的医疗设备需要政府财政投入，人才匮乏也是如此。其实，我们并不缺乏医疗人才，每年有大量的医护类毕业生无法及时找到工作，尤其是专科类毕业生。这里面有体制上原因，即缺乏有效的医护人才分级制度。完全可以对基层医疗机构的医护人员在医师资格和“规培”上做出一定简化规定，降低其要求，让医护类毕业生，尤其是专科毕业生能够及时进入基层卫生院。他们主要从事的是常见病、普通病治疗和康护服务工作，只要提供的一定条件保障，医疗完全是能够达到的。

追求公平的医疗改革其次还要减少乃至消除公立医疗机构中的医疗“特权”现象，公共医疗资源是属于人民的，在健康和生命面前应该人人平等。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。”长期以来，医疗中的“特权”现象都是存在的，权力、地位、财富等，都能想法设法在其中谋取“特权”，独占某种医疗资源，独享某种服务，这种现象严重挫伤了人民的公平感和获得感，影响了人民群众对社会主义医疗保障事业的亲近感和认可度。这种现象的出现也是与中国共产党的宗旨和立场是不符的，“全心全意为人民服务”是党永远不变的宗旨，“以人民为中心”是党的根本立场。在新时代背景下，公立医疗机构应该牢记初心和使命，守护人民的健康，助力人民美好生活。

结语

医疗改革任重道远，涉及到人民的根本利益，必须把握好其价值取向，站好价值立场，方才能实现其目的和任务。在2020 年春天，“白衣战士”的奉献和牺牲，会永远铭刻在人民心中，人们对医疗机构和医护人员的尊重也会与日俱增。这场特殊的“战役”考验了我们党治国理政的能力，考验了我们的医疗事业，考验了医护人员的初心和使命。“只有走过荆棘才能看见曙光”。在我们擦干悲伤的眼泪，开始新的生活时，一定要对过去有所总结和反思，否则灾难带来的就只有损失。反思我们的医疗改革，完成深化医疗改革的任务，就应该是在这个春天开出的一支鲜艳的花朵。●

本期插图均为邢鹏飞国画作品