基于Logistic-ISM模型的医疗保险参保人员满意度研究——以江西省南昌市为例

章 霖，谢学勤，罗 芳，蔡莹枢，李辉婕

(江西农业大学，江西 南昌 330045)

党的十九大报告明确指出要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成多层次社会保障体系。习近平总书记高度重视人民健康，提出人民的健康是民族富强和国家昌盛的重要标志，对参保人员的满意度进行研究有助于促进医疗保险制度更好地实施和改进，完善医疗服务的水平和质量。近年来，国家财政补助水平不断提高，很好地缓解了人民“看病难、看病贵”问题，减轻了居民的医疗负担。意外无处不在，一场突如其来的疫情使得社会保障体系暴露出许多问题，对医疗体系的建设提出了全新的挑战。中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确到2025年，医疗保障制度将更加成熟，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制的改革任务,真正做到“病有良医”，保障国民健康需求。目前，我国已建立规模庞大的基本医疗保障网，参保人数超过13.5亿人，覆盖面达到95%，逐步优化了全国层面高水平医疗资源的配置。社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分,对于经济发展、社会进步也具有重要的意义和作用，但从长远来看，医疗服务无法与社会医疗需求同步，医疗保险体系中的供给方和需求方存在明显的信息不对称，造成道德风险、行为监管困难、质量及费用控制困难等窘境，严重影响参保人员的满意度。需要多方主体的共同努力来改善现行的医疗保险制度，本研究立足于参保人员满意度视角，分析参保人员满意度的影响因素得出研究结论，以期为相关部门提供政策建议。

1 研究设计与变量选取

关于医疗保险满意度的研究也不在少数，国外学者Baker(1997)[1]认为性别、收入、交通等可能是影响医疗保险满意度的主要因素，Shafie(2011)等学者指出参保意识、参保时长等因素会影响参保人对医保的满意度。张敏怡[2](2015)运用因子分析和结构方程模型法研究发现定点医院、报销比例、报销程序存在显著正影响，而报销范围则为负向影响。当前，国内外学者关于医疗保险参保人员满意度的研究取得了较多的成果，主要集中在满意度现状分析、影响因素分析，大多运用Logistic、probit等回归分析、结构方程模型、模糊综合评价法等分析方法，鲜有学者将解释结构模型应用到医疗保险参保人员的满意度影响因素研究。本研究以江西省南昌市为调查区域，从政策层面、医疗服务机构以及医保经办机构3个维度出发，运用Logistic回归模型对参保人员满意度影响因素进行实证分析，并采用ISM模型，对影响因素的层次结构做进一步分析，进而为我国相关部门的城乡居民基本医疗保险制度的调整提供建议参考，具体分析维度如下。

1.1 定点医疗服务机构

医疗服务机构是人们感触最深的，医疗保险的费用几乎每人每年都会缴纳，但只有享受过医疗机构的服务才会更加了解医疗保险的相关信息，明晰整个报销流程。盛娅农[3](2017)采用加权最小二乘法实证分析得知医疗设施、医务人员态度等是主要影响因素，何文盛等(2019)发现医疗服务机构的医疗水平、诊疗效果及治疗费用等有很强的相关性。刘光辉[4](2016)发现医务人员的服务态度和医疗费用报销效率等因素对参保人满意度有正向作用，而不了解医保政策和报销起付线等因素会降低参保人满意度。本研究将通过医护人员告知费用明细、医生的专业技术水平、治疗效果、服务态度、收费水平以及就医便利程度的满意情况来判断参保人员对医疗机构的满意度，进而分析其对现行医疗保险制度的满意情况。

1.2 医疗保险的相关政策因素

制度政策影响医疗保险具体实施过程中的走向，但是大多数居民是不了解的，每年缴纳相关费用，并不关心其如何发挥作用。当然也有不少学者研究发现政府宣传工作对医疗保险满意度有一定影响。陈美玲(2015)研究发现医保相关的政策知晓率，政策管理工作均对满意度有显著影响。李文杰(2017)对参保人员调查后发现个人缴费水平、报销比例、门诊和起付线和封顶线设定对总体满意度存在显著影响。刘珊宏、吕振威[5](2013)运用Logistic回归分析，发现影响农村医保满意度的因素为报销比例和报销程序的复杂程度等。本研究中的政策因素将通过个人缴费水平(标准)、起付线及封顶线设定、政府宣传工作等变量表征。

1.3 医保经办机构

医保经办机构是医疗保险的办事中心，部分研究表明医保中心对满意度有影响。韩明星(2013)以老年人为研究对象，发现定点医院、医保政策、药店和医保办事中心等因素均对满意度有影响。李长虹(2017)实证分析找出了影响满意度的因素有服务态度、报销比例、报销手续、个人缴费标准、诊疗设施、政策因素等。此前研究为本研究提供了重要的信息和思路，在借鉴之前研究的基础上，笔者将通过机构的工作效率、办事人员的服务态度、医保的缴费方式和缴费流程来表征医保经办机构的满意度。

2 实证分析

2.1 数据来源

本研究采用简单易懂，操作简便的李克特量表，将满意程度分为“非常不满意、不满意、不确定、满意和非常满意”5个级别，分别赋值为“1、2、3、4、5”。在南昌市的东湖区、西湖区、青云谱区、青山湖区以及新建区6个区共发放问卷300份，对收回的问卷进行严格的审查和核实，剔除不符合要求的问卷，最后得到有效样本246份，样本有效率为82%。另外对问卷整体结构进行了信度效度检验，信度检验采用SPSS 23.0进行可靠性分析。检验结果显示Cronbach's α系数为0.916，远大于0.7。因此，笔者认为本研究的调研数据具有良好的信度，各潜在变量的测量指标的内部一致性较高。问卷整体的KMO值为0.902，>0.7说明效度良好，适合进一步的统计分析。

2.2 基于有序Logistic回归模型的影响因素分析

2.2.1 模型选择。笔者研究的是南昌市医疗保险参保人员满意度及其影响因素，被解释变量为“医疗保险满意度”，在调查问卷中通过“我对现行城乡居民医疗保险制度整体满意程度”这一问题来测度，其赋值为“非常不满意=1；不满意=2；不确定=3；满意=4；非常满意=5”。因被解释变量的选项有多个且为有序的，故考虑建立有序Logistic回归模型来分析参保人员满意度的影响因素。模型的基本形式如下：

(1)

p(y≤j|χ)表示分类j及以下类别的累计概率

(2)

在式(1)和式(2)中，j表示南昌市参保人员医疗保险满意度的几个等级。y为被解释变量,xi表示影响居民满意度的第i个因素，i=1,2,3,…,k。α为截距项；β为偏回归系数。μ1，μ2，…，μj为分界点。

2.2.2 估计结果。根据所构建的模型，采用SPSS23.0统计软件对样本数据进行多元有序Logistic回归估计。将自变量引入多元有序Logistic回归方程，结果显示在统计水平上显著，因此，可以认为所构建的方程总体显著。Cox和Snell值为0.523，Nagelkerke值为0.572，说明模型的整体拟合效果较好。通过回归结果可得知共有7个变量被纳入模型中，对被解释变量具有显著影响，而其他相关变量因对被解释变量的影响不显著而被剔除，具体回归结果见表1所示。

2.3 基于解释结构模型的影响因素分析

图1 影响因素间的逻辑关系

本研究拟采用解释结构模型来探究南昌市医疗保险参保人员满意度影响因素间的关联关系与层次结构，并构建层次结构图。基于多元有序Logistic模型的分析结果，用S0代表被解释变量，即南昌市医疗保险参保人员满意度，S1，S2，S3，S4，S5，S6，S7，分别代表医疗机构的治疗效果、定点医疗服务机构整体满意度、就医便利程度、个人缴费水平(标准)、现行政策整体满意度、医保可报销的病种、医疗保险报销的比例。在参考文献和咨询专家的基础上确定上述7个变量之间的逻辑关系，如图1所示。其中，A表示行因素受到列因素的影响；V表示列因素受到行因素的影响；0表示行因素和列因素之间无直接或者间接关系。

表1多元有序Logistic回归结果

假设利用Logistic模型获得的参保人员满意度的影响因素有k个，用Si(i=1,2,…,k)表示这些影响因素，并根据式(3)确定邻阶矩阵R中的元素Rij：

(3)

式中：i、j=0,1,2，…，k。由式(3)可知邻阶矩阵R：

S0S1S2S3S4S5S6S7S000000000S110100000S210000000R=S310100000S410000000S510000000S610000100S710000010

由邻阶矩阵R，采纳布尔代数运算法则(即0+0=0,0+1=1,1+0=1,1+1=1,0×0=0,0×1=0,1×1=1)进行矩阵的幂运算，可得对应的可达矩阵M,其公式为：

M=(R+I)r=(R+I)(r-1)≠…≠(R+I)2≠(R+I)

(4)

式(4)中,I为单位矩阵,r≤n-1,n是n阶矩阵。利用式(4)和Matlab9.0软件，经计算可得到可达矩阵M：

S0S1S2S3S4S5S6S7S010000000S111100000S210100000M=S310110000S410001100S510000100S610000110S710000011

再利用可达矩阵M,寻找参保人员满意度影响因素间的层级关系，确定方法如下：

L={Si|P(Si)∩Q(Si)=P(Si)}

(5)

根据式(5)，首先确定得到最高层因素为S0，即L1={S0}，然后剔除S0因素，对其他因素进行重新排列，即删除S0对应的行和列，建立新的可达矩阵。再次按照式(5)运算，确定第二层因素为S2，S5，即L2={S2，S5}，以此类推，第三层因素为S1，S3，S4，S6即L3={S1，S3，S4，S6}，第四层因素为S7，即L4={S7}，根据L1，L2，L3，L4因素层级结果重新排列，得到可达矩阵N，具体如图4所示。

图4 ISM分析排序后的可达矩阵

最后，按照层级顺序，把同一个层级的因素表示在同一水平位置的方框中，用有向边连接相邻层次及同一层次的因素，得到南昌市医疗保险参保人员满意度影响因素间的关联关系与层次结构，如图5所示。医疗机构的治疗效果、定点医疗服务机构整体满意度、就医便利程度、个人缴费水平(标准)、现行政策整体满意度、医保可报销的病种、医疗保险报销的比例这7个因素显著影响医疗保险参保人员的满意度。通过ISM模型分析，发现7个因素可被分为3级层次关系。医疗服务机构和医保政策2个因素位于第一级，是表层直接因素，其他影响因素均能通过这两个因素对参保人员的满意度产生影响。治疗效果、就医便利程度、个人缴费水平以及医保可报销的病种4个因素位于第二层级。最后一层仅有一个医保报销比例因素，是深层次的根源因素，作用于表层的定点医疗机构和政策因素，对参保人员的满意度产生影响。

图5 影响因素间的关联关系与层次结构

3 研究结论及政策建议

3.1 研究结论

笔者基于实地调研获得的问卷数据，运用有序Logistic模型及ISM模型，对南昌市医疗保险参保人员的满意情况及其影响因素进行了研究，通过实证分析，得出以下结论。

Logistic回归的分析结果显示，医疗服务机构对参保人员满意度有较显著的正向影响，居民在医疗机构的体验越好，其对医疗保险的满意度也越高。如前文所言，在医疗保险的实施过程当中，人们知之甚少，尤其是医保经办机构方面，医保费用通常是由村委会、居委会代为收缴，居民只有在需要报销时才会去了解相关政策，治疗效果、就医便利程度、个人缴费水平、医保可报销的病种以及报销比例作为更深层次的影响因素，按照就医便利程度→治疗效果→定点医疗机构的作用传导影响整体满意度，医疗机构的基础设施非常紧张，看病的等候时间普遍过长，及时性差。需要住院治疗时经常出现床位紧缺的状况，调床、加塞、催促出院等情况时常发生，如果看病高峰期，楼道也会征用，等候座位较少。再者来说各大医疗机构中存在着“托关系找熟人”看病更方便的问题，没有专门的监管机构，居民的寻医的第一步就感受到不公平待遇自然会严重满意度，居民接下来的感受便是治疗效果，在整个过程中医护人员的专业水平、服务态度等均会给患者及其家属留下刻板印象，在心里默默评价医疗服务机构。出院后报销过程又是一项大工程，可能排队时间很长，办理窗口极少，对于缺乏相关知识的居民极不便利，缺少报销所需的材料便是做无用功。不同地区不同人群可能存在不同的报销比例，报销流程，办事人员的服务态度和工作效率可能截然不同，会对医疗机构及医保制度的满意度产生影响。

另一影响路径沿着医保报销比例→个人缴费水平→医保政策的方式影响参保人员满意度。一提到医疗保险政策人们最关心的就是报销比例了，不同等级的医院报销比例是不同的，参保时长，不同群体等都可能影响报销比例，并且还有其他规定，例如有些进口药品、有些罕见病种没有纳入医保，而且就医时只有办理住院手续才能进行报销。医疗机构通常是先缴费再报销，扣除起付线标准及报销部分就是个人缴费水平，这些都是明文规定的政策，但需要报销时人们对政策总会有不满之处，无外乎报销比例低，自费花销太多，报销程序繁琐等，上述7个因素对南昌市医疗保险参保人员满意度发挥着独立或者相互关联的作用，共同形成一个完整的参保人员满意度影响系统。

3.2 政策建议

基于实证研究的结论，本文提出以下几点政策建议。

3.2.1 改善定点医疗机构就医条件是提高参保人员满意度的重要举措。对参保人员来说印象最深刻的主要是定点医疗机构。分析发现，就医便利程度和医疗机构的治疗效果是影响人们满意度的关键因素。在实地调研过程中会与部分被调查者进行深入的沟通交流，期待从轻松的对话中获得有价值的信息。交谈中得知大部分参保者在就医时更倾向于选择就医便利且医疗费用水平相对合理、治疗效果较好的定点医疗机构，他们会通过多渠道了解各医疗机构的口碑，再进行选择，不会盲目的前往就诊。当代社会医疗条件确实有很大改善，但是通常是供不应求，受理窗口设置不合理，缺少座椅和便民服务台等设施，医护人员不足的情况在各大医疗机构都很常见，总之就医不便仍是普通居民的一大困扰。相关部门应加强对定点医疗机构的监管，规范就医转诊流程，及时更新医疗设备和储备专业医生，提高医护人员的技术、改善诊疗效果，提高居民对医疗机构的满意度[6]。

3.2.2 深化改革方向，完善医疗保险相关的政策制度，在医保政策方面，个人缴费水平这一因素尤其显著。合理调整个人缴费水平以及报销比例是提高参保人员满意度的重要内容。在保证制度公平性的同时，充分利用大数据精算技术，建设互联网+医疗保险的管理模式，向“智慧医保”迈进。另外加大医保政策的宣传力度也是必要的，调查中发现很多人在不需要报销的前提下便不会去关注政策走向，他们只会争取眼前利益而不会考虑短时间用不上的医疗保险，造成对政策一无所知的局面。另一角度来看政策制定部门未做好宣传工作，对于医保政策的制定、实施和完善的过程中，不仅要通过电视、报纸、广播等传统手段进行宣传，而且要与时俱进，创新宣传方式，结合个性化的互联网宣传平台，文字表述应通俗易懂，促进参保人员对医保政策的理解，提高对医保政策的满意度[7]。

3.2.3 加强医保经办机构的能力建设，一些办事人员的专业素养不够，出现政策不熟悉，服务态度不好等问题。在本次研究中医保经办机构的几个因素在统计学意义上并未显著，但实际意义来说，这是医疗保险满意度的一个重要方面，要加大经办机构的财政投入，才能提高其整体水平。调研时了解到绝大部分被调查者对经办机构全然不知，他们提到缴纳医保费用都是专门的部门统一代收代缴，自己不曾参与，也从未关心医保资金去向。去机构办理过业务的人也表示办理程序繁琐，效率低下，给人不好的体验感。由此可见，医保经办机构应展开对管理人员和办事人员的业务培训，提高员工的工作积极性和工作效率，从改善服务态度、提供优质服务的角度来提升人们对经办机构的满意度。