胸痛中心对患者诊疗的影响

袁 敏, 黄桂忠, 彭 博

(1.右江民族医学院 研究生学院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属西南医院 心血管内科，广西 百色 533000)

随着现代社会的飞速发展，城镇化进程和人口老年化不断加快，各类的心血管疾病逐渐涌现出来，目前心血管疾病已成为全球首要的死亡病种[1-4]，根据《我国心血管报告2018》得知，我国的心血管患病率和病死率都处于上升阶段[5]，严重的威胁到人类健康，尤其以“急性胸痛”在临床工作中最为常见, 其中病死率最高的为急性心肌梗死(AMI)。为了早期对胸痛患者进行及时有效的干预和救治，降低病死率，医院通过整合利用医疗资源建立了胸痛中心(CPC)。本文主要是对于CPC建立在胸痛患者诊疗方面的研究进展，以及CPC现存问题和未来发展进行综述，旨在为患者在CPC治疗提供依据。

1 CPC的发展历程

1.1CPC于国外的发展进程 据统计美国在20世纪60年代，因AMI而死亡的患者可达50万。为了能够及时有效的救治这类患者，美国于1981年在美国的巴尔摩尔市St.ANGLE医院成立了世界上第一个CPC。截至目前，CPC在美国已发展到5 000多家。美国CPC的发展大致可以分为3个阶段，第一个阶段为心率失常阶段，除颤仪的产生使美国的病死率较前显著降低。第二个阶段为血流动力学阶段，Swan-Ganz导管的出现使美国6小时内AMI的病死率由30%降至15%。第三个阶段为再灌注阶段，在该阶段中溶栓药与经皮冠状动脉介入术(PPCI)的应用使得美国6小时内AMI的病死率降至6%[6-7]。美国胸痛中心协会的前身是心血管病患者护理学会(SCPC)，是一家不以盈利为目的的学术组织，主要以发展CPC为目标，负责CPC的认证工作[8]。经过大量的研究证实CPC的建立能够较快地筛查胸痛，减少误诊和住院费用、降低病死率[9-11]。在20世纪90年代西方欧洲发达国家如英、法、德等开始在医院建立胸痛中心。其中对于胸痛相关的疾病研究较深是德国，2008年德国第一家胸痛中心(CPU)在法兰克福市成立，同时创立了德国心脏学会(GCS)，来担任CPU的认证工作[12-13]。众所周知，美国 SCPC 和德国 GCS认证标准流程是十分规范的，胸痛患者诊治的效率居于世界前列，得到国际各医疗机构的广泛认可。

1.2CPC在我国的发展进程 我国的CPC完善建设是相对较晚的，于上世纪90年代在首都医科大学朝阳医院率先建立AMI绿色通道，但并没有明显的降低胸痛致死率，可能与医院内部的各科室衔接以及联系不足，操作治疗方法不规范有关。再加上患者本身对于该疾病的认知程度不足，从而失去了最佳治疗时间。2010年《中国胸痛中心建设专家共识》的出版，标志着我国CPC建设正式起步，该共识详细地制定了我国胸痛中心的组织构架、功能及诊治流程。至此之后，我国CPC建设进入飞速发展阶段，2012年我国率先通过上海和广州的两家医院的SCPC认证；继后，我国于2013年发布CPC认证标准。迄今为止，我国CPC已有了4 400家，其中1 372家医院通过了胸痛中心认证[14]。

图1 美国胸痛中心的发展概况

2 我国CPC的发展现状

2.1CPC在诊疗时间上的优势 张健等[15]将696例胸痛患者分为CPC和非CPC组，发现CPC组心源性胸痛和非心源性胸痛的诊疗时间均短于非CPC组，即CPC的成立在诊疗时间上更有优势。经过调查发现，胸痛患者主动接诊仅占20%，胸痛的救治要在患者方面节约救治时间相对较难，要缩短胸痛患者诊疗时间主要还是要靠缩短院内诊治时间，即要求CPC的医务人员每天24小时轮流值班[16]，做到胸痛患者任何时候到医院都能得到及时准确的治疗。诊疗时间对心源性胸痛患者有显著的影响，而CPC的开通可使胸痛患者诊疗时间明显缩短, 主要归因于CPC能对胸痛患者进行快速分类、准确评估危险分层，最大程度地避免患者的治疗延误，最大程度地降低AMI患者的病死率和并发症的发生率。同时，也最大程度地避免了不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者演变为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。并且，CPC为所有胸痛患者提供低费用高效益的彻底评估，从而避免误诊和漏诊，不当的出院和住院。这是由于CPC的主要任务集中在生命绿色通道上，达到了快速准确诊断和治疗急性冠状动脉综合征患者的目的。同时CPC绿色通道也缩短了非心源性胸痛患者的诊疗时间，虽然在诊疗过程中增加了对患者心源性胸痛初筛的额外环节，但是该额外环节并未延长患者的诊疗时间，主要原因是患者在绿色通道第一次检查时就已经获得了初步的诊断方向，再度就诊时可能就会有专科倾向，从而减少了不必要的程序。由于心源性胸痛危险性较其它胸痛高，而绿色通道的作用也就是在初次检查时判断是否为该疾病，从而使CPC也相对的缩短了非心源性胸痛患者的诊疗时间，提高了医疗资源的利用效率。

2.2CPC在D2B方面的影响 D2B时间是指胸痛患者从进入医院大门至球囊扩张病变血管时间，D2B可作为评估心血管中心整体医疗质量的一项重要指标，衡量CPC建设的重要依据和体现CPC的成立对胸痛患者的规范诊治、院内管理以及多学科协作的能力。国际标准的D2B时间在90分钟以内，我国的平均时间约为80分钟。D2B时间的缩短与CPC建立的流程规范，微信平台及区域协同救治有很大的关系。研究发现，D2B时间的缩短可使并发症的发生率降低，能显著提高患者的满意度。因此胸痛中心的成立有利于STEMI患者进行急诊PCI治疗，缩短D2B时间，提高救治率, 在临床上有非常高的应用价值。研究表明，AMI的心肌缺血时间越短，心肌缺血再灌注时间越快，患者愈后就越好。若是患者缺血总时间延迟达到0.5小时，患者的病死率则达到7.5%[17]，所以在AMI治疗中时间就是生命。在STEMI患者急诊PCI治疗中对缩短FMC2B时间和D2B时间成为了临床救治的关键所在。经过研究可得出FMC2B时间，D2B时间和住院时间的缩短，对于救治急性心肌梗死患者是有重要意义的，可节省许多不必要的流程，通过一键启动导管室PCI治疗的开展[18-19]，通过与急诊120合作，要求CPC医生随车出诊，在急救车上可完成心电图，建立远程系统，提前进行会诊以便尽早地确诊，严格执行24小时轮班制，实现真正地手术等患者，而不是患者等手术, 尽量降低非正常上班时间与节假日对诊疗工作的影响，同样对于缩短D2B时间起到了很大的助力作用。

2.3CPC在处理并发症方面以及救治率 徐婷婷等[20]将CPC建立前与CPC建立后的AMI患者的并发症(心力衰竭、心源性休克、死亡人数等)以及救治率进行研究，发现差异有统计学意义，CPC建立后的并发症明显少于CPC建立前，并且得出CPC的建立能够提高患者的抢救成功率。CPC从管理流程到患者救治构建的绿色通道、微信平台、区域协同，缩短了抢救时间以及再灌注时间，使得并发症明显减少，降低了AMI的并发症，提高了救治率，对改善临床预后产生了积极的影响。

2.4区域协同方面 陈国钦等[21]将372例STEMI患者按时间顺序分为绿色通道组和CPC组，前者由急诊接收，后者由CPC人员接收非PCI医院转运者。CPC组患者 FMC2B及 D2B 达标率均显著高于院内绿色通道组。建立区域协同救治体系是我国CPC认证体系的理论基础，根本目的是为了尽快减少心肌缺血再灌注时间，进而更高效的救治心肌梗死患者。网络是区域协同救治不可或缺的平台，区域协同救治中网络的建立使得CPC更加的高效，并且能使胸痛患者在院前完成心电图，并通过微信平台传给心血管内科专家，由专家们判断是否为STEMI，若符合在患者同意的情况下，按就近原则转运，并立即启动导管室行PCI治疗。研究表明，规范的CPC区域协同方面能缩短D2B时间、FMC2B时间，让患者得到及时救治，所以CPC的区域协同救治是尤为必要的。

2.5CPC的住院时间和费用 聂谦等[22]根据是否为CPC处理的胸痛患者，分为对照组和观察组，并对两组的住院时间进行比较，发现CPC处理的胸痛患者住院的时间要短于非CPC处理的患者。董梦舒等[23]将CPC建立前后的STEMI分为对照组和观察组，发现两组的住院费用有明显差异，即CPC建立后的住院费用明显低于胸痛中心建立前的住院费用。CPC的成立与传统的住院相比，减少了患者的医疗费用与时间[24]。CPC的建立所采取快速且标准化的诊断方案，为患者提供更快和更准确地评估，减少了胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少了许多不必要的检查和治疗费用，使得花费更低，住院时间更短，节约了医疗资源。

2.6CPC的认证方面 申请国家认证是CPC建设的必由之路，经过认证来规范胸痛中心建设，尽最大的努力来减少高危胸痛患者在院内就诊的时间，认证后的CPC能够提供更专业的观察设备、观察区域、减少漏诊和误诊[25]。CPC认证是持续改进救治水平的保证，对于缩短救治时间、改善预后以及节约资源都有巨大优势，其中还减少了不必要的检查，优化了流程，减低成本，从中也增加了患者就诊满意度。CPC的认证是促进学科发展和区域协同救治能力的有效手段，CPC的认证促进了胸痛急救网络的建设，提升了医院网络的专业救治水平和影响力，有了规范的临床路径，大大提高救治成功率，降低了病死率，减少了医疗纠纷，拓展社区医疗空间，延伸了医疗服务，辐射面更广，优势互补，资源共享。此外，CPC认证有利于提升医院品牌和知名度，通过建立快速反应机制，建立新的学科模式，做大做强救急技术品牌。

2.7微信平台建立对CPC救治胸痛患者的影响 如果说CPC的建立和发展是胸痛患者的福音[26]，那么微信平台的建立和发展就是该福音发展和完善的催化剂。近年来我国网络飞速发展，智能手机的普遍使用，加之我国5G网络率的建立，这些方面都能够对医疗方面产生巨大的影响力。以目前拥有亚洲地区最大用户群体移动通讯软件的微信为例，它能够使得医务人员快速便捷地获得患者的信息和了解患者的病情，大大地缩短了各项时间如急诊停留时间，确诊时间以及D2B时间。由于D2B时间是STEMI进行再灌注时间缩短的直接影响，急诊停留时间是反映D2B的关键时间, 所以微信平台建立使CPC的相关人员得以信息共享，缩短了大量时间, 尽最大程度的挽救心肌梗死患者，在一定程度上降低了病死率。

图2 我国胸痛中心的概况

3 CPC现存的问题

目前，我国的AMI的救治面临着严峻挑战，现存问题也较多，就诊、转运和院内延误等较普遍。而且部分地区的医院资源不足且分布不均，PCI医院和非PCI医院协作机制也较缺乏，早期再灌注率也较低。我国由于基层农村地区总体人口数量较为庞大，患有胸痛疾病的人数较多，基层患者对急性胸痛的认识普遍不足，基层医院可使用的基础设施不够、治疗水平落后、医疗手段受局限、医疗资源短缺，人力资源上还缺乏相关的技术人员，因此基层救治现状不容乐观。如何尽快提升基层胸痛患者的救治效率和救治质量也是迫在眉睫的问题。

4 CPC未来展望

相关文献资料报告表明CPC的建设对于救治胸痛患者的整体医疗水平功不可没的。CPC的发展和完善受许多方面的影响比如科技发展情况，大数据的发展、人工智能的应用、5G技术的成功研发。可以建设以CPC为起点的心血管大数据建设，还能够将胸痛作为范本，建立完善适合我国国情的心血管领域质量评估和改进体系，通过培训、考核、认证，提升CPC建设的质量[27]。利用5G技术和人工智能还能够解决中西部医疗资源紧缺和不平衡的状况。另外，CPC可通过微信群、公众号等手段，加大对胸痛疾病的宣传，普及民众的胸痛的知晓度，尽量在根源上缩短救治时间，同时，也需要对CPC的医护人员进行培训，提高服务质量，更好的服务人民。CPC向更好方向发展是大势所趋，也是势在必行[28]。

5 建议

救治STEMI关键在于尽量地减少心肌缺血的总时间，因此，为了能够尽量地缩短D2B的时间及改善治疗效果，可以从以下几个方面改进。 对于胸痛转院患者可以由心内科专家出诊接回，对STEMI患者明确诊断并对可行PPCI术的患者在急救车上向本人及家属谈妥，取得同意并签字，直接启动导管室，缩短院内时间的损耗[29]。患者家属的支付能力困难与对STEMI的救治不了解是导致该疾病延误救治的重要原因。医院可以通过制定AMI的小册子和海报发放给每个来院的就诊者，或者通过医院的电视和展示屏将STEMI患者经PPCI救治的视频以动画的形式形象的展现出来加强患者对STEMI的救治的了解；对于支付费用困难的患者，医院可以酌情开放绿色通道让患者先治病后缴费，医院也可以对此类患者进行捐助[30]。心电图诊断科和影像科若能够快速的回报结果，对患者(尤其是自行来院的患者)可以更有效地缩短心肌缺血时间与D2B，提高救治率，改善预后[31]。在院前急救方面，我国应该增加急救物品在院外的投放，提高国民对于除颤仪等急救仪器的使用熟练度，争取国民在院外完成基本的生命支持以延长救治的时间，增加救治的成功率。在CPC认证方面，研究表明，经过CPC认证的医院比未经过CPC中心认证的医院对于AMI患者的医疗服务、医疗保险和医疗措施表现的更好[32]。CPC的认证由原来的5年重新认证改为了3年，患者的住院效果较前明显变好。因此，CPC应该不断更新认证的方案和标准，以促使CPC的质量得到持续改进[33]。研究发现女性比男性更容易出现胸痛，但检查结果发现男性患者血管狭窄程度以及病情的严重程度往往要高于女性，这可能与男性更能忍耐疼痛有关。因此，在性别方面应该建议有初发胸痛的男性患者及时就诊，以免延误病情，耽误最佳治疗时机[34]。在微信平台方面，积极鼓励远程心电传输等方法激活导管室，引导患者直接进去导管室。建立STEMI绿色通道，达到D2B时间小于90分钟，建立一个24小时的CPC和24小时随叫随到的诊断早、转移快及团结协作的初级PCI团队[35-36]。在交通方面，国家可以向县级及以上医院投放直升机，使得非PCI医院的AMI患者能够被迅速转至上级医院，减少心肌缺血的时间。在规范CPC的转运流程方面，可以从以下方面着手：在医务人员方面要加强培训与教育，对医务人员进行合理分配；在院前急救系统与院内绿色通道方面要加强资源整合，通过信息化建设，搭建信息共享平台，进行无缝衔接急救绿色通道；在整合CPC的优势资源方面，要明确分工[37]。在制度方面，可以制定胸痛考核和评估制度。鉴于胸痛中心需要不断的完善发展，定期对胸痛流程进行评估，实行奖惩制度[38-39]，激励医务人员责任感，从而提高了CPC的质量水平；在救治能力方面，应该不定期进行胸痛演习，提高相关人员协同救治的能力，改善薄弱环节，使CPC建设及运转流程的更加规范化，提高CPC建设的质量。