术前NLR-PLR评分对乳腺癌患者预后的影响及相关因素分析

张媚粼，王梦晗，郑 昂，金 锋

(中国医科大学附属第一医院乳腺外科，辽宁 沈阳 110001)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，在全球大部分国家，乳腺癌的发病率和病死率居于女性癌症之首，且在亚洲地区乳腺癌的发病率仍然呈不断增长趋势[1]。目前，早期乳腺癌多以手术治疗为主，这类患者虽然可以获得比较好的预后，但是其复发和转移仍难以预测[2]。近年来，越来越多的证据表明炎症反应与恶性肿瘤的发生和发展关系密切，肿瘤细胞可以利用炎症刺激血管生成，防止细胞凋亡，并促进增殖和转移[3-5]。因此炎症标志物在癌症领域的研究日益增多[6]。多项研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)和血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)等炎症标志物与食管癌、膀胱癌和宫颈癌的预后有关[7-9]。在乳腺癌领域，Guo等[10]对17 079例患者的Meta分析指出，NLR和PLR升高与乳腺癌患者生存率低和复发风险高有关。同时Chen等[11]也认为NLR偏高往往预示乳腺癌患者预后较差，且NLR可以作为乳腺癌预后的独立预测因子。此外，有研究表明相对较低的淋巴细胞与单核细胞比值(lymphocyte-monocyte-ratio,LMR)是乳腺癌患者预后不良的影响因素[12]。然而，以往的研究大多是对NLR和PLR等炎症标志物进行单独研究，未比较联合指标对乳腺癌患者预后的价值。本研究将以NLR-PLR评分的新形式进一步探讨联合炎症指标与乳腺癌患者临床病理学参数及预后的关系，以评估乳腺癌患者的生存期，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年1月至2018年12月在中国医科大学附属第一医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术或保乳根治术的304例患者的临床资料。纳入标准：有术前1周有完整的血液学分析资料和临床病理学资料；术前未进行新辅助治疗；术前病理学确诊为乳腺癌；随访资料完整。排除标准：患有血液系统性疾病、急性或慢性感染性疾病及自身免疫性疾病等；合并其他恶性肿瘤。

以门诊或者电话形式进行随访，随访时间：术后2年内，每3个月随访1次；术后3～5年，每6个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次，末次随访时间为2020年7月25日。生存时间为手术当日开始到患者死亡或者有效随访日期截止。

1.2 临床资料收集

收集患者的临床病历资料，包括年龄、BMI、生育史、月经状态、肿瘤大小、手术方式、病理类型、免疫组化情况、淋巴结是否有转移、TNM分期及术后辅助治疗情况。

1.3 炎症相关指标

本研究的炎症相关指标为NLR、PLR、LMR及NLR-PLR评分。术前1周采集患者清晨空腹状态下的外周静脉血，分别绘制NLR和PLR的受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线，取约登指数最大的切点为临界点，确定NLR和PLR的临界值。

1.4 判定标准

乳腺癌手术标本经处理后，采用免疫组化检测雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)和增殖细胞核抗原(Ki-67)。ER≥1%、PR≥1%定义为阳性。HER-2“-”“+”定义为HER-2阴性，“3+”定义为HER-2阳性，“2+”为结果不确定，应进一步通过HER-2原位杂交方法进行HER-2基因状态检测，结果无扩增为阴性，扩增为阳性。Ki-67≤30为低表达，Ki-67>30为高表达[13]。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》,BMI以24 kg/m2为界,BMI<24 kg/m2为正常,≥24 kg/m2为超重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，满足Logistic线性假设的变量按ROC曲线进行临界值分析，用皮尔逊相关系数评价NLR和PLR的相关性。采取χ2检验分析NLR-PLR评分与临床病理学参数之间的关系。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并用log-rank检验进行生存分析。采用单因素及多因素COX回归模型分析患者预后的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NLR、PLR临界值的判定及评分标准

NLR和PLR临界值分别为2.0(敏感度=0.467，特异性=0.93)和139(敏感度=0.463，特异性=0.75)，见图1，根据临界值获得NLR-PLR评分标准(表1)。此外，经检验NLR与PLR具有相关性(r=0.521，P<0.001)。

表1 NLR-PLR评分标准

2.2 NLR-PLR评分与乳腺癌患者临床病理学参数的关系分析

NLR-PLR评分不同的患者中，BMI、生育史、手术方式、ER、PR、HER-2、Ki-67、术后化疗、靶向治疗及内分泌治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而年龄、月经状态、肿瘤大小、TNM分期、淋巴结转移和术后放疗比较，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 NLR-PLR评分与乳腺癌患者临床病理学参数的关系[例(%)]

2.3 NLR-PLR评分与生存分析

图2 乳腺癌患者术后的Kaplan-Meier总生存曲线

表3 304名乳腺癌患者预后的单因素分析

表4 乳腺癌患者预后的多因素分析

2.4 NLR-PLR评分与单一炎症指标对患者预后价值的比较

为了进一步评估NLR-PLR评分对预测预后的价值，基于生存结局绘制ROC曲线，分别统计NLR、PLR、LMR和NLR-PLR评分的曲线下面积(areaundercurve,AUC)，结果显示NLR-PLR评分的AUC大于NLR、PLR和LMR单一炎症指标的AUC(P<0.001)，见图3、表5。

图3 AUC预测乳腺癌患者术后生存情况

表5 不同炎症指标下的AUC

3 讨论

近年来，越来越多的证据表明炎症在恶性肿瘤中与预后不良密切相关，炎症细胞通过协调肿瘤微环境，参与恶性肿瘤细胞的生存、增殖及转移[14]。目前，炎症因子与肿瘤之间的研究越来越普遍，且不仅局限于研究单个炎症因子对患者预后的作用，炎症指标的联合检测在子宫内膜癌、食管癌、胃癌和结直肠癌患者中均取得了良好的效果[15-18]。

已有研究表明NLR和PLR与乳腺癌患者临床病理学参数具有一定的相关性。冷建彬等[19]纳入了237例原发性乳腺癌患者，结果发现PLR与远处转移、内分泌治疗和复发状态相关。另一项纳入了155例三阴性乳腺癌患者的研究发现，术前NLR与三阴性乳腺癌患者的淋巴结转移、病理分期及复发转移存在相关性，而与年龄、肿瘤大小、组织学分级及月经状态无关[20]。迟涛等[21]回顾性分析了90例手术治疗的乳腺癌患者，并建立NLR、PLR及衍生中性粒子细胞和淋巴细胞比率诊断模型，结果提示NLR+PLR+dNLR这3个联合指标与TNM分期和PR有关，而NLR仅与TNM分期相关。本研究结果表明，NLR-PLR评分与乳腺癌患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、TNM分期、淋巴结转移及术后放疗有关。由此可见，炎症指标与乳腺癌临床病理学参数的关系不尽相同，需要进一步探究。本研究Kaplan-Meier分析提示NLR-PLR评分越高，患者的平均生存时间越短，即患者预后越差。而NLR-PLR的高评分恰恰体现为中性粒细胞和血小板相对增多，而淋巴细胞相对减少，导致全身免疫功能发生异常。目前NLR和PLR与恶性肿瘤进展的潜在机制尚不完全清楚，中性粒细胞、血小板、淋巴细胞及单核细胞作为重要的炎症相关细胞，在一定程度上能够反映机体免疫系统的变化。有研究表明，中性粒细胞可通过产生活性氧物质促进血管内皮生长因子和巨噬细胞迁移抑制因子的表达，进而促进恶性肿瘤的进展[22]。Queen等[23]的研究还表明，中性粒细胞可以释放抑瘤素M，与乳腺癌细胞膜上受体结合，激活酪氨酸激酶信号转导因子与转录激活因子信号转导通路，诱导血管内皮生长因子表达，从而促进肿瘤进展。同时，血小板可通过释放血小板衍生生长因子和细胞因子促进肿瘤生长，在肿瘤的增殖和转移中起重要作用[24]。Jain等[25]的研究也表明，血小板不仅可以通过血管生成促进原发肿瘤生长，而且还可为肿瘤细胞提供物理和机械支持，使其逃离免疫系统并向继发器官外渗，形成转移与侵袭。同时，巨噬细胞在肿瘤微环境作用下分化成肿瘤相关巨噬细胞，参与肿瘤的生长、存活与血管生成，是恶性肿瘤患者不良预后的一个重要因素[26]。相反，作为机体免疫应答组成部分的淋巴细胞，具有免疫监视和抗肿瘤的作用，当外周血淋巴细胞降低时，其抗肿瘤作用减弱，致使机体对肿瘤的免疫反应不足[27]。

以往术前对于乳腺癌患者的诊断主要依靠乳腺彩超、钼靶及超声引导下乳腺肿物穿刺活检术，由于不同医疗地点及不同超声科医生对于乳腺疾病的诊断存在差异，术前肿物穿刺活检术的应用尚未广泛普及，并且穿刺活检术对于患者来说属于有创操作，可能因操作不当产生风险，且存在一定程度的假阴性可能。而NLR及PLR可通过血液学参数计算获得，且成本低、操作方便，易于常规测量。因此，NLR-PLR评分可以作为一种有效的术前检测指标，帮助临床医生对乳腺疾病进行诊断，为易复发转移的高风险患者制定更合理的个体诊疗方案。本研究中乳腺癌患者均接受了手术，对于不能直接手术的新辅助化疗患者，NLR-PLR评分与其敏感性的关系有待进一步研究。

综上所述，NLR-PLR评分与乳腺癌患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、TNM分期、淋巴结转移及术后放疗有关，是乳腺癌患者术后生存的独立预测指标，并且与NLR、PLR及LMR等单一炎症指标比较，NLR-PLR评分具有更高的预后价值。NLR-PLR评分有望成为乳腺癌患者临床管理的关键标志物，可为乳腺疾病的诊疗提供新思路。