国外精神科疾病诊断分组和付费情况及对我国的启示

朱 淼，王 喆

（首都医科大学附属北京安定医院药物临床试验机构1，院办2，北京 100088）

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是根据病人的疾病类型、严重程度、治疗所消耗的资源等因素进行疾病相关分组，根据不同DRG编码对不同疾病进行分组和分类，然后付费的一种方式。这种付费方式可以调动医院积极性，有效控制和降低医疗费用，达到提高医疗质量和增强医院运行效率的效果[1]。目前已广泛应用于世界上许多国家的医保支付系统。本文通过对美国、澳大利亚精神科疾病DRG 分组与付费情况的系统性研究，分析其在精神科疾病诊断分组和付费方面的应用情况，以期为我国进一步开展精神专科医院DRG 分组与临床评价研究与应用提供参考。

1 国外精神疾病诊断分组情况

耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发于1967 年研发出“Yale DRGs”，并随后逐渐在医疗管理研究中被应用。1970s 年代末，Yale DRGs 在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，并于后来进行了改版。1983 年美国的国会进行立法，将老年医疗保险（即Medicare）应用基于DRGs 的预付费制度，于1984 年引进第一版DRG 分组，包括54 个MDC，和330 个DRG 分组。而后，引入了HCFA—DRG。随着病案信息和数据等的不断完善，又对DRG 分组进行了细分，增加了疾病严重程度等指标，于2007 年发布了第一版MS—DRG[2]。MS—DRG于2015 年进行更新，其中的精神疾病分组见表1。

表1 美国精神疾病诊断分组情况

美国与精神科相关的疾病分为2 个MDC 大组，即MDC19 精神疾病和MDC20 酒精/药物使用及其成瘾性精神疾病。于2004 年将病例组合思想引入住院精神病人的医保付费系统，实行的是经过按照疾病诊断分组调整的医保预付费[3]。按照资源消耗相似性、临床相似性等分类原则，依照病人的年龄、体重、合并症与并发症、病人的疾病类型等分类要素，给予不同组别不同的支付调整系数，与基础床日支付金额相乘，从而制定不同的精神病住院床日支付标准[4]。

澳大利亚虽然实行全民免费医疗保险，每个公民都可享受公立医院免费的医疗服务，但随着公民对医疗服务需求的日渐增长，其政府也面临医疗费用持续增长所带来的财政压力。为缓解财政压力，该国从20 世纪80 年代开始病例组合的研究和开发，起先是由州政府和联邦政府制定数据标准化，并扩展到数据收集，1988 年借鉴美国将DRG 引入本国。90 年代初期收集各个医院的成本，建立成本数据库和国家分类中心[5]。1991 年成立病例组合临床委员会，开始统筹DRG 的研究，并最终形成了第一版具有527 个DRG 组的澳大利亚AN-DRG。该分组是以国际疾病诊断分类第九版ICD-9 为诊断标准。1993 年推出第二版，并将DRG 组扩大到530个，并从当年开始，全部实行按DRG 与PPS 对医院补偿费用。1998 年澳大利亚推行ICD-10 诊断标准，故AN-DRG 变更为AR-DRG。AR-DRG 每两年更新1 次[5]。2014 年～2015 年，AR-DRG 已更新为7.0版本。目前使用的AR-DRG V10.0 主要用于亚急性期住院病人的医疗费用支付[6]，其中有关精神科疾病的分组为MDC19 精神疾病及障碍和MDC20 酒精/药物滥用及酒精/药物引起的器质性精神障碍两个病例组[7]，见表2。

表2 澳大利亚DRG 中有关精神疾病分组情况

精神病是慢性疾病。1997 年澳大利亚开发了针对国家亚急性和急性病例的病例组合第一版[6]，其中包含老年人的精神护理。2016 年2 月独立医院定价局发布了澳大利亚精神卫生服务分类体系1.0 版本。该分类包括入院服务和社区服务两大类，每类服务又分为仅需评估、急性期较严重、功能恢复等六个阶段，而每一阶段又按不同年龄分为三个组群[8]。因为精神科的一些诊断并没有包括在国际疾病诊断中，所以精神科采取的是依据DSM-III-R、DSM-IV、ICD 9 和ICD10 诊断标准[9]相结合而预付费的方式。每年国家会根据疾病的分类和成本数据，将每个疾病病种给予不同的权重系数，从而制定每个疾病的DRG 经费补助标准[10]。

2 对我国精神专科DRGs 应用的启示

2.1 精神专科医院应该注重成本核算 准确且质量高的成本核算才能测算出精确的精神科DRG 相对权重，而精神科DRG 付费有效和公平的基础是精确的DRG 相对权重。上述两国都建立了强制性的成本核算体系，并根据定期收集的医院成本数据，随时测算及更新精神科DRG 的相对权重[11]。我国早就开始注重公立医院精细化管理，但目前在测算出基于诊疗成本的病组权重与费率[12]方面仍有待进一步加强。精神专科医院应该注重强制成本核算体系的建立，从制度与操作层面构建国家级的精神卫生成本数据库及精神科样本医院的成本数据采集机制等[11]。

2.2 精神疾病适合使用混合支付方式 DRG 的应用范围有限，只适用于诊断和治疗效果显著的急性疾病。而精神类疾病属于慢性疾病，虽然其诊断和治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果差异较大，不适用于单纯的DRG 付费，可尝试将精神病的DRG 付费中加入按床日付费等多种混合的医保支付方式。

2.3 加强精神卫生医疗机构信息化建设和编码员及临床医生的培训 DRG 付费的基础在于正确的疾病分类，而正确疾病分类主要取决于医生的正确诊断和病案编码员的正确编码。现有病历中存在主诊断不全或漏填等情况，如果编码员由于不熟悉业务等，没有发现并及时纠正，可能会影响疾病分类的准确性，最终影响医保费用支付的合理性，需要加强对医师和病案编码员有关ICD 知识的培训[13]。同时，现有DRG 付费主要是提取病人病历首页的基本信息，因此对医院信息系统要求较高，需要不断加强医疗机构信息化建设，将先进的人工智能技术引入医院信息系统，建立医保付费智能监控系统，将智能编码嵌入，通过语义分析从电子病历中抓取关键信息，再通过深度学习技术将关键信息转化为诊断，由医生对诊断进行复核，并与编码相对应，可能有助于提高编码的准确性,进而对病案首页和编码进行监管[11]。

2.4 成立精神科医院联盟，让精神科专家参与DRG分组依据的制定 DRG 用于医疗评价，其在设立之初对疾病的适用即具有一定的选择性。对于外科性质的疾病和技术，能准确区分短、急、重，界定相应的治疗流程和费用结算，使得医保结算具有参考价值。而对于精神类疾病，由于精神病人往往合并多种用药和治疗，治疗周期长，很难客观判定疾病的急与重，不适用于DRG 的评判标准。同时，现有精神科DRG 分组中，分组依据考虑不够充分[14]，未很好地体现精神科医生对精神病人的人文关怀和康复指导。因此，精神专科医院应该成立联盟，共同争取最大利益，收集相关基本信息和数据，让精神科专家参与DRG 的分组研究工作，及时反馈精神科的实际诉求，完善精神疾病的分组类型，建立合理有效的监管制度。同时，精神联盟各单位应该积极与医保、卫健部门沟通和协调，为精神科疾病创立单独的考核标准，从而为精神科患者争取最大的医保利益。