两种体位在超声引导下ZIM 区域行PICC置管的应用效果

王蒙蒙 李 平 贾灵芝

滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603

在超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)技术可提高穿刺成功率和减少并发症，提高置管患者的舒适度和满意度等[1]。最佳穿刺区域选择法(zone insertion method,ZIM)即是测量患者上臂全长，平均分为3个区域，从下往上依次为红色、绿色和黄色，理想的贵要静脉图像在内侧上踝的12 cm处，即为绿色被确定是PICC穿刺最佳理想部位[2]，使用超声在上臂中部置管，减少并发症发生，提高患者舒适度[3]，即病人穿刺后带管过程中的舒适度。本研究发现，由于贵要静脉的解剖位置，贵要静脉越向上越靠近上臂内侧，常规的体位是手臂外展90°穿刺，这种常规体位使部分患者不能耐受，并且为了减少颈内异位的发生，要配合转头或压迫患者的锁骨上窝，这时患者在紧张的同时会感到不适[4]，本研究使用举臂抱头体位来进行穿刺，取得较好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将某院2018年6月至2019年11月160例确诊血液病需要PICC置管的患者，随机分为对照组和观察组。对照组80例，其中男42例，女38例，年龄17～70岁，平均年龄(52.20±12.50)岁，其中急性髓系白血病者32例，急性淋巴细胞白血病者21例，多发性骨髓瘤者27例； 观察组80例，其中男46例，女34例，年龄16～70岁，平均年龄(52.06±12.60)岁，其中急性髓系白血病40例，急性淋巴细胞白血病18例，多发性骨髓瘤22例。所有参与本研究的患者在研究前对本次实验目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次研究,并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

纳入标准：①年龄在16～70岁，无影响PICC置管的基础疾病、能自理的患者；②无上腔静脉闭塞者；③患者血凝正常，血小板数值>50×109/L，无明显出血倾向。排除标准：①置管侧上肢皮肤感染、破溃、瘢痕患者；②对导管材料过敏患者；③意识不清不能配合的患者。

1.2 研究方法 所有患者全部行ZIM，对照组采用常规置管侧肢体外展与躯干呈90°体位进行穿刺，导管到达肩部时嘱患者头转向穿刺侧，下颌靠近肩部，将导管送至需要长度。观察组采用置管侧肢体举臂抱头体位进行穿刺，导管到达肩部时无需转头直接将导管送至需要长度，比较两组患者的舒适度、颈内静脉异位及置管成功率。

1.3 研究内容 所有PICC置管患者均由工作8年以上且经过PICC置管培训并取得证书的护士执行，置管过程均由两名护士以美国静脉输液协会制定的PICC操作规范为标准，采用B超引导结合塞丁格技术进行置管，材料为同一厂家生产的三向瓣膜式PICC导管，规格为4 Fr。具体操作步骤如下：

1.3.1 所有患者在超声引导下测量ZIM最佳穿刺点 患者平卧位，穿刺侧手臂外展90°，整个上肢与身体长轴垂直，掌心向上；从内侧上髁为起始点测量到腋窝线，为患者上臂长度。将上臂长度平均三等分，从下往上划分为红色、绿色、黄色三个区域，在超声引导下，在绿色区域中上部探测患者上臂贵要静脉的深度，评估血管内径，利用超声定位理想穿刺区域，进行标记，最常见的上臂测量总长度为 18～24 cm，患者具体穿刺部位见表1、2。两组患者PICC 穿刺点区域比较差异无统计学意义，具有可比性。

表1 上臂长度理想区域测量观察表

表2 两组患者PICC穿刺点区域比较

1.3.2 置管时患者体位 对照组置管时患者取平卧位, 上臂与躯干成 90°, 并尽力外旋，使穿刺点充分暴露，穿刺者眼看屏幕, 左手持探头, 将探头垂直置于预穿刺血管上，使屏幕的圆点标记在预穿刺血管中心，右手持针在导针器引导下进入血管 , 在屏幕上见穿刺针进入血管时停止进针, 见回血后稳定穿刺针, 将导丝沿着穿刺针送入血管, 确认导丝在血管后撤出穿刺针。观察组在置管时患者平卧，穿刺侧上臂平举 ,手心向上 ,采用患者自己认为舒适的抱头体位，穿刺侧肢体举起靠近头部，与头颈部形成40～60°夹角，充分暴露穿刺点，穿刺者在患者头部穿刺侧手臂一侧进行穿刺。

1.3.3 预防导管颈内静脉异位 对照组在导管到达肩部约10 cm时，助手协助患者将头转向穿刺侧，使下颌靠近肩部，将导管顺利送入上腔静脉内，助手应用超声探头协助查看导管是否在颈内静脉。观察组在整个送管过程中，不需要患者做转头动作，护士协助患者采用举臂抱头体位将导管缓慢送入上腔静脉，助手应用超声探头协助查看导管是否在颈内静脉,进入颈内静脉则为颈内静脉异位。

1.4 评价方法 对所有置管患者置管后2 h进行评价，由研究者采用相同的指导方法解释问题的填写方法和注意事项，由PICC置管患者独立完成打分，评价工具应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]对置管时穿刺点疼痛不适及体位不适进行评价，对于置管时疼痛应用0～10分的标尺完成，0分为无痛，10分为极度疼痛；对于体位不适，0分为舒适，10分为极度不舒适。打分时，研究者必须在场，完成后及时收回。

2 结果

2.1 两组置管成功率的比较 对照组80例PICC置管患者中有72例一次性穿刺成功，置管成功率为90%；观察组80例中有70例一次性穿刺成功，置管成功率为87.5%，两组差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者一次性穿刺成功例数的比较

2.2 两组置管过程中患者舒适度和颈内静脉异位发生的比较 观察组PICC置管时的疼痛评分和体位不适评分均低于对照组，P<0.05；观察组的颈内静脉异位例数少于对照组，P<0.01，见表4、5。

表4 两组患者PICC置管时的不适程度的评分的比较(分，

表5 两组患者颈内静脉异位发生的比较

3 讨论

2011年屠英琴等[6]提出PICC穿刺部位无统一标准。同期，Dawson等[2]提出ZIM区域穿刺法是最理想穿刺位置。2015年Rigo等[7]提出ZIM区域穿刺法减少并发症的发生。2017年韩玲等[8]提出超声下PICC置管穿刺部位应尽量选择上臂中段(中1/3)，能有效减少局部渗液、机械性静脉炎、导管移位等并发症的发生率。PICC穿刺部位从肘下到无统一穿刺标准发展到肘上，到现在的ZIM穿刺区域，穿刺时的体位一直没有改变，就是上臂与躯干成 90°，手心朝上，进行穿刺。穿刺最佳体位应使患者卧位舒适，超声探头短轴与贵要静脉横切面垂直，贵要静脉充分暴露在操作者正前方，穿刺点皮肤有利于操作者固定，超声探头长轴与操作者身体平行。在肘部以下，贵要静脉位于掌侧面，在肘窝下方转向前面，操作者直观看到贵要静脉，患者体位舒适，此体位适合肘部以下穿刺，在肘上贵要静脉接收肘正中静脉后，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部，穿深筋膜汇入肱静脉进入上臂中部的筋膜层内，包裹肌肉和血管，提供更好的组织张力及固定性筋膜层，是最佳的穿刺部位ZIM。贵要静脉越向上越靠近上臂内侧，需要患者前臂尽力外旋才能充分暴露，才能使探头与静脉横切面垂直，且内侧面肌肉松弛，不利于穿刺点固定，且操作者为了寻找最佳位置需要前倾，因此，常规体位适用于肘下部位穿刺，对于肘上穿刺尤其是ZIM，需要寻找一种适合的穿刺体位使患者舒适和满意。

在ZIM区域超声引导下PICC穿刺，患者以自然抱头体位，整个上臂放在枕头上，充分暴露ZIM，使患者舒适度增加。

疼痛给癌症患者带来极大的痛苦，影响治疗的顺利进行，降低生活质量。2004年美国麻醉护士协会提议评估疼痛和舒适度作为日常护理常规来执行[9]，大多数学者认为疼痛是影响舒适度的最主要因素[5]，因此要增加PICC置管患者的舒适度就要改善患者的疼痛。从得分情况看，常规体位的疼痛程度得分要高于抱头体位，其原因在于除患者对疼痛本身个体差异外，还受患者自身感觉的影响，从接受PICC置管开始会有不同程度的紧张，同时在操作过程中需要配合长时间的的伸臂外旋动作，上肢麻木酸痛，送管过程中需要将头转向穿刺侧，使下颌靠近肩部的动作，使患者的疼痛加重，并给患者带来了极大不适[10-11]。

常规体位不适程度同样高于抱头体位，常规的PICC置管体位对于无肩颈部疾病的患者没有太大影响，但在临床上有些患者存在肩颈部疾病，手臂不能伸直，增加了穿刺难度，送管过程中配合偏头动作，更极大地增加了患者的不适，影响了置管的整个过程。因此，我们在相同的操作程序下改用抱头体位进行PICC置管，取得满意效果，抱头体位类似于平时睡眠动作，患者置管时采用此体位可处于一个相对轻松的环境中，同时举臂抱头体位减小了锁骨静脉与颈内静脉的夹角，减少了导管进入颈内静脉的机会，同时送管的方向为从上往下，由于重力的作用导管可顺利避开颈内静脉进入上腔静脉，此过程不需要患者有配合性的动作，减轻了患者焦虑与不适，增加了置管成功的机会。

综上所述，应用举臂抱头体位不会降低在ZIM区域超声引导下行PICC置管的成功率，但受常规置管体位、研究样本的局限性的影响，举臂抱头体位未被广泛应用，但对于临床上有些患者存在肩颈部疾病、手臂不能伸直、不能配合常规体位的患者可以选用举臂抱头体位，来提高PICC置管的舒适度。