原发性肝癌TACE术后早期离床活动流程构建的循证实践

曹春菊，黄苏莹，徐秀平，黄梅英，梁允谊，戴丽群，毛晓园

原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是世界范围内常见的恶性肿瘤，发病率居于恶性肿瘤第三位[1]。随着介入放射治疗的不断发展，经导管肝动脉栓塞术(Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE)能有效杀死大量细胞，减轻患者痛苦，延长患者的生命。与传统手术治疗比，TACE因其微创、适应范围广、操作简便和可重复治疗，而被医学界公认为原发性肝癌非手术治疗的首选方案[2]。患者TACE术后为防止穿刺动脉出血，常规要求患肢制动12 h、绝对卧床24 h[3]。患者常常因术肢制动及卧床时间过长引发相关的并发症，如术肢麻木、腰背部疼痛、排尿困难、发热、失眠等不适。术后早期活动能保持全身肌肉的正常张力，促进身体各个系统的新陈代谢及血液循环，促进组织损伤的再生、修复和功能重塑；增加身体协调能力和自理能力。笔者在前期研究[4]中发现，循证护理可有效降低原发性肝癌患者TACE术后并发症，但未能设计原发性肝癌患者TACE术后早期离床活动的详细流程。为更好地规范原发性肝癌患者TACE术后早期离床活动，本研究采用循证护理结合护理实际情况，构建了原发性肝癌患者TACE术后早期离床活动流程，经护理实践效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：年龄18岁以上；原发性肝癌；首次行TACE，均为晨间择期手术；神志清楚、听力、理解、语言表达功能正常；凝血功能无明显异常；肝功能Child-Pugh分级A级或B级；术前24 h内体温、白细胞计数正常；术前可行走，无活动障碍；对本研究知情并同意参与。排除标准：严重肝肾功能不全；精神疾病、认知功能障碍；伴感染性疾病、自身免疫性疾病；凝血功能重度异常；妊娠或哺乳期妇女；既往骨折或关节病变无法行走者。将清远市人民医院肝胆外科及介入科2018年1月至2019年12月接收的拟择期行TACE术的80例原发性肝癌患者，按照接收先后顺序编号1～80，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

对照组采用肝癌TACE围手术期常规护理，包含术前影像学检查、血常规、心电图、凝血功能、便尿常规检测；术前禁食禁饮8 h，嘱咐患者良好休息，情绪不稳的患者给予安慰及关心等。术后监测呼吸、体温、脉搏、血氧饱和度，术后沙袋压迫穿刺点6 h，患肢制动12 h，绝对卧床24 h鼓励离床活动。观察组由肝脏专科、介入科医师、护师及心理咨询师等8名专业人员组成循证护理小组，本次循证护理活动的目的为：构建肝癌患者经TACE术后早期离床活动流程，缩短肝癌患者TACE术后首次离床活动时间。

1.2.1循证方法 通过万方数据库、中国知网、PubMed、Googlescholar、SCI-hub等国内外数据库搜索及筛选高质量文献，检索词包括循证护理(evidence-based nursing)、肝癌(liver cancer)、经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、早期康复(early rehabilitation)、术后康复(postoperative rehabilitation)、快速康复外科(fast track surgery)、早期离床活动(early mobilization/early off-bed activity)、并发症(complications)，初步筛选后获得的文献，由EBN活动小组展开会议讨论，采用问题导向法讨论文献的科学性、真实性、实用性、可行性及经济性，依据讨论结果结合科室内现有条件及工作经验制定肝癌TACE术后早期离床活动流程。对肝胆外科护理人员进行培训，待熟练掌握早期下床活动护理流程后，对患者实施早期离床活动的护理。

1.2.2肝癌TACE术后早期离床活动流程

1.2.2.1术前体能训练 ①深呼吸训练，经鼻吸气让腹部徐徐膨隆，至患者最大耐受后，屏气3～5 s，后缩唇缓慢呼出，10～15组/次，3次/d。②咳嗽排痰训练，缓慢吸气，上身略向前倾10～15°，咳嗽时收缩腹肌，腹肌内缩，1次吸气后，连续轻咳3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，10～15组/次，5次/d，分别为三餐前、晨起及临睡前。③踝泵运动，下肢平展，足背过屈、过伸交替，每次趾尖下压及上翘时间维持5 s，20～30组/次，2次/d。④翻身训练，对侧下肢弯曲、脚蹬床面，双手抓床栏，臀、腰用力，手脚协助翻身，5～10组/次，3次/d。

1.2.2.2术后训练 术后训练从麻醉消退、患者恢复自主意识开始，行深呼吸运动7～8组/次，共3次；有效咳嗽排痰8～10组/次，共3次；对侧下肢踝泵运动5～10组/次，共3次；翻身训练1次/1～2 h。床边坐起训练，在健侧卧位下，患者双腿放于床沿，护士手扶患者肩部让其坐起，待坐起后，询问患者是否有头晕、呼吸困难、疼痛、恶心等不适，无不适患者可静坐5～10 min。床边站起训练，患者可自行床边坐起，且无不适感后，护士一手扶患者腋下，一手扶患者腰部，轻柔用力，协助患者床边站立，无不适患者站立3～5 min。

1.2.2.3早期离床活动流程 患者符合以下标准后可以开始流程：①神志清醒，生命体征平稳，SpO2>0.90，无头晕、心悸、出冷汗、伤口剧痛、出血、恶心、呕吐等不适；②简易智能状态量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[5]评分≥17分；③伤口敷料无渗血、无污染；④术后4h内无特殊用药，如血管扩张药、镇静药等；⑤疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]≤3分；⑥Morse跌倒评分[7](6个条目，总分125分，得分越高，提示跌倒风险越高)<45分；⑦凝血功能基本正常[8](血浆凝血酶原时间11.0～14.0 s；血浆凝血酶时间14～21 s；活化部分凝血活酶时间28.0～40.0 s)。下床活动方法：患者先床边站立，利用移动输液架将引流管固定，液体挂于架上，患者一手扶输液架，一手扶住护士，缓慢行走。早期离床活动前给患者戴便携式血氧饱和度指夹，当出现呼吸>30次/min，或指尖血氧饱和度<0.95，或心率>100次/min，则暂停离床尝试，休息5 min不能缓解则视为离床失败。失败后协助患者取舒适体位，继续术后深呼吸训练、咳嗽排痰、踝泵运动等训练，6 h内继续尝试离床，至21：00前仍旧离床失败，于第2天尝试，直至下床活动。

1.2.2.4加强监督 加强心理护理和健康教育，根据锻炼内容、每次训练组数及每日训练次数设计体能训练表，术前发放训练表与笔，指导家属依据实际锻炼情况于训练表打“√”确认，管床护士每日不定时巡查患者体能锻炼实施情况，每日回收训练表，依从性良好的给予肯定及表扬，依从性差的与患者及家属沟通，加强围术期体能训练必要性宣教，督促患者完成规定的体能训练。

1.3评价方法 ①离床活动时间。记录患者术后首次离床活动时间。②术后48 h内并发症。a.穿刺点出血：股动脉穿刺处渗血、血肿，由责任护士记录是否存在穿刺点出血。b.皮肤压伤：局部皮肤受损，如皮肤发红、发绀、水疱、溃疡等，术后每6小时评估1次。c.发热：体温升高，腋窝温度超过37.3℃。d.腰背疼痛：患者自述是否存在腰背部放射性酸痛、挤压痛或牵拉痛。e.排尿困难：排尿费力且有排不尽感或尿潴留，由患者主诉后经彩色多普勒超声诊断是否存在尿液潴留。f.胃肠道不良反应：患者主诉腹胀、腹痛、恶心、呕吐、反酸、便秘、腹泻等症状。③术前及术后3 d焦虑评分。采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]评估患者焦虑，该量表共20个条目，采用4级评分，其中5个条目反向评分，20个条目总分加总为焦虑粗分，焦虑标准分=焦虑粗分×1.25。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件处理数据，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，符合正态分布计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组离床活动时间比较 对照组术后(26.32±4.29)h离床活动，观察组(11.75±2.86)h，两组比较，t=19.087，P=0.000。

2.2两组术后并发症发生率比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较 例(%)

2.3两组手术前后SAS评分比较 见表3。

表3 两组手术前后SAS评分比较 分，

3 讨论

3.1TACE术后早期离床活动是可行的 TACE通过局部灌注靶向药物、氩氦冷冻消融、肿瘤血管栓塞等方式实现靶向杀灭肿瘤细胞，该术式具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优点，是中晚期肝癌患者首选的介入治疗方式。TACE术后常规需卧床制动24 h。制约TACE术后早期下床活动的因素有：传统观念认为术后需静养；对早期活动引发穿刺点出血的担忧；对早期下床活动耐受程度的担忧。近年来随着快速康复外科理念的深入，TACE术后下床活动时间明显提前[10]，目前有将TACE术后12 h、术后8 h、术后6 h定义为早期下床活动。本研究结果显示，观察组术后离床活动时间显著早于对照组(P<0.01)，说明本次基于循证构建的原发性肝癌患者TACE术后早期离床活动流程效果较好。

3.2TACE术后早期离床活动可降低术后并发症，并改善焦虑状况 目前TACE术后早期离床活动的主要担忧为早期离床活动将增加穿刺点出血发生率。张惠敏[11]报道，TACE术后6 h内、术后6～8 h、术后8～10 h、术后10～24 h下床活动的穿刺点出血率分别为2.60%、2.78%、4.35%、3.12%，不同时间下床活动的患者穿刺点出血率无明显差异。越来越多的研究[12-13]发现，TACE、PCI、PTCA等介入微创手术术后早期活动与穿刺点出血关联不大。肖书萍等[14]对股动脉TACE患者术后12 h下床活动与术后24 h下床活动的对比研究发现，术后12 h下床活动的原发性肝癌患者穿刺点局部出血、血肿、皮下瘀血发生率显著低于术后24 h。亦有研究对胃肠道肿瘤切除术[15]、髋关节置换术[16]患者实施早期下床活动后，有效缩短了术后通气、通便时间及住院时间。本研究发现，两组患者术后穿刺点出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后皮肤压伤、发热、腰背疼痛发生率显著低于对照组(均P<0.05)；观察组术后3 d SAS评分显著低于对照组(P<0.01)。说明TACE患者术后早期离床活动不仅未增加穿刺点出血风险，反而有助于降低术后卧床时间过久引起的相关并发症，并改善焦虑状况。早期下床可预防长期卧床引起的局部皮肤压伤、缺氧及缺血，减少术后皮肤压伤发生率；早期下床活动可促进周身血液循环，缓解长久卧床导致的腰背疼痛。术后卧床过久可引发呼吸肌废用性萎缩，无法有效完成咳嗽动作，导致分泌物在气道内堆积，引发感染；早期下床活动可刺激交感、副交感神经功能兴奋，改善睡眠质量，提升免疫功能，有助于降低术后发热发生率；早期卧床可促进内循环平衡，维持钠、钾、钙等重要微量平衡，改善营养状况，预防营养不良引起的抗体及白细胞合成障碍，可有效缓解TACE术后化疗药物对白细胞抑制引起的发热。研究发现，腹部外科手术围手术期行系统性体能训练，有助于提升患者手术耐受力、体能，加速术后康复进程[17]。Koya等[18]对择期行TACE患者进行术前行咳嗽训练、翻身运动、踝泵运动；术后咳嗽训练、踝泵运动、上下肢主动训练，有效缩短了下床活动时间，降低了术后下肢静脉血栓、腰背酸痛、皮肤压伤等并发症。因此，应加强TACE围术期患者体能训练，改善身体机能，为术后早期下床活动提供必要的支持。除了加强围术期体能训练外，负面情绪亦是影响患者早期下床活动意愿的重要因素；焦虑是TACE围术期常见的负面情绪，其发生率为57.9%[19]。焦虑可影响人体内分泌，削弱机体防御功能，加速癌症的进展，影响预后；焦虑可降低TACE术后治疗及护理配合依从性，影响康复进程；焦虑与疼痛阈值密切相关。研究发现腹部外科手术患者术后主观疼痛感知评分与SAS评分呈正相关性[20]，即SAS评分越高，疼痛越严重；术后疼痛影响了患者早期离床活动意愿。因此应加强TACE围手术的心理干预，缓解负面情绪，增进患者主动下床意愿。

3.3基于循证护理构建TACE术后早期离床活动流程的注意事项 ①结合护理实际。体能训练在TACE术后患者早期下床活动非常重要，但本次循证护理中体能训练很难实现量化监督，不像计步运动可佩带简易电子手环(类似手机记录运动步数)实现数据收集、数据回传，让管床护士随时了解患者运动量。本次循证护理实践设计了体能训练表，由家属实施监督、填写，并每日回收，亦可良好反应患者体能训练实施状况。②充分遵循患者意愿。构建早期离床活动，循证护理团队的最初设想是在让患者在TACE术后6 h下床活动，最迟不超12 h。但在实际执行过程中，仍旧有较大的阻力，部分患者深受过往“术后应绝对卧床多休息”的传统观念影响，经护理人员反复宣教及指导，即使符合下床相关注意事项后，仍旧拒绝下床活动；部分患者在早期下床活动尝试中出现了一过性疼痛延后下床活动。循证护理实践在与患者主观意愿不符时，应尊重患者的意愿，适当让步。③建立反馈机制。本次早期离床活动的标准中疼痛评分早期定为≤4分，由于疼痛为主观评价，易受到患者疼痛耐受个体性差异影响，不能准确反映实际疼痛状况；且初期实践中疼痛评分为4分的患者早期下床活动的成功率较低，经反馈后调整为疼痛评分≤3分。

4 小结

经本次循证护理实践，有效提前了原发性肝癌患者TACE术后下床活动时间，降低了TACE术后皮肤压伤、发热、腰背疼痛发生率，改善了患者的焦虑状况。本次早期下床活动是由肝胆外科护理组成员实施，在心理护理及体能训练内容专业性可能有所欠缺，今后应逐步吸收其他专科护士共同参与，以形成更科学合理的下床活动流程。随着TACE技术的不断成熟及对快速康复外科理念的认识越来越充分，TACE围手术期管理呈现多元化发展，TACE术后早期下床活动时间逐渐提前，TACE术后卧床过久的相关并发症也将大大下降，患者术后生活质量亦将稳步提升。