个案管理师主导的MMC随访平台在2型糖尿病患者院内外护理中的应用*

2021-05-12陈飞张琼丹周红丽叶凤基蒋雯周苏梅何琳

现代临床护理 2021年3期

陈飞，张琼丹，周红丽，叶凤基，蒋雯，周苏梅，何琳

（四川省德阳市人民医院内分泌代谢及老年病科，四川德阳，618000）

国际糖尿病联盟（The International Diabetes Federation，IDF）最新数据显示［1］，全球糖尿病患者数达4.51 亿，预计到2045年将上升至6.93 亿，其中我国糖尿病患者数达1.144 亿，居全球首位。糖尿病患者的自我管理是血糖保持长期稳定的重要影响因素［2］，但我国糖尿病患者的自我管理现状并不理想，血糖达标率仅为10.2%，严重影响患者的疾病进展及生存质量［3］。个案管理师是结合各医疗专业领域，为患者提供系统性、持续性照护的一种角色，通过延伸性的支持与帮助，促进患者建立起正确的生活习惯，提升自我管理效能［4］。以个案为中心的慢病管理模式可有效改善患者的医疗结局，节约医疗费用，提升生活质量［5-6］。糖尿病个案管理师是指具备个案管理知识和技能，在多科协调合作中，承担起糖尿病患者健康管理工作的糖尿病高级实践护士［7］。国家标准化代谢性疾病管理中心平台（national metabolic management center，MMC）是由中国医师协会倡导建立的代谢性疾病临床医学和转化研究基地，本院自2018年正式授牌为MMC 中心以来，借助其医、护两端的信息化管理平台，将信息化护理与个案管理相结合，开展以患者为中心的院内外护理服务，有效避免患者在跨区域、跨专科之间的信息断裂，实现信息资源与护患沟通平台的有效融合与统一。本研究2018年10月—2019年3月在2 型糖尿病患者院内外护理中应用个案管理师主导的MMC 随访平台，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院内分泌科2018年10月—2019年3月收治的2 型糖尿病患者作为研究对象。根据两独立样本均数检验公式计算样本量，参考文献研究结果［8］，自我管理行为得分标准差为14.55，干预前后差值为10 分及以上为干预有意义，算得每组所需样本为45 例，考虑15%的失访率，每组至少需要样本52 例。采用随机对照试验，通过计算机产生随机数字，将随机数字放于信封中，在患者入组时按信封中的数字，以1:1 的比例，随机进入试验组和对照组各56 例。对照组男39 例（69.64%），女17 例（30.36%）；年龄30～69 岁，平均（54.89±10.13）岁；初中以下19 例（33.93%），初中13 例（23.21%），高中及中专19 例（33.93%），大专4 例（7.14%），本科1 例（1.79%）。病程2～6年，平均（4.75±2.10）年。试验组男35 例（62.50%），女21 例（37.50%），年龄26～69 岁，平均（54.54±9.95）岁；初中以下23 例（41.07%），初中16 例（28.57%），高中及中专11 例（19.64%），大专4 例（7.15%），本科2例（3.57%）。病程2～8年，平均（5.02±3.07）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。在整个干预过程中，对照组脱落3 例，试验组脱落4 例，对照组有53 例，试验组有52 例患者完成研究。本研究获本院伦理委员会批准，审批号为YXL-P0-001-A01-V1.0。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄18～70 岁，符合中华医学会《中国2 型糖尿病防治指南（2017 版）》［9］中的诊断标准，无严重并发症，意识清楚、能自主沟通，患者或直接照顾者拥有智能手机并会使用智能手机APP，知情同意参与本研究。排除标准：妊娠，合并严重的糖尿病并发症或心脑血管疾病、恶性肿瘤等，认知功能异常、智力及言语障碍者，生活不能自理者，无法完成门诊复查者。

1.3 方法

1.3.1 对照组对照组患者实施常规的健康教育及院外随访，住院期间由管床护士进行健康教育，教育内容包括疾病知识、饮食指导、药物指导、运动指导、血糖监测及并发症的预防。出院后1 周门诊随访，设置糖尿病教育专科门诊，出院后1 个月进行电话随访，不定期组织健康讲座和糖友会。

1.3.2 试验组试验组患者实施由个案管理师主导的MMC 随访平台的院内外全程化护理。

1.3.2.1 成立个案管理师主导的多科协作团队成立由1 名个案管理师、1 名MMC 门诊专职护士、4 名内分泌科医生、4 名糖尿病专科护士、1 名营养师、1 名药剂师、1 名心理咨询师、1 名肾内科医生、1 名眼科医生组成的多科协作团队。个案管理师是内分泌科护士长，硕士，具有个案管理资质，主要负责收案建档、协调多学科联合制定个体化的随访计划和血糖控制目标，主导完成阶段性的随访工作，并根据患者的病情和康复情况动态调整随访方案。MMC 门诊专职护士主要负责门诊随访工作的安排、检查预约，并协助个案管理师完成患者档案的建立，信息平台的维护。糖尿病专科护士协助管理患者血糖，养成良好的生活习惯，落实院内外的健康教育和随访。内分泌科医生负责降糖方案的制定与调整，并发症的筛查和诊治。各专科医生协助进行糖尿病及相关并发症的诊断、治疗以及后续的转归。

1.3.2.2 MMC 随访平台 MMC 信息平台包括医家管理中心（电脑端）、MMC 医家APP（手机客户端）和MMC 管家APP（手机客户端）。医家管理中心主要包括:注册登记、体征测量、问卷调查、工作台、报告打印、排班预约6 个模块，实现患者档案的建立与动态管理、生命体征及血糖等相关数据的采集与记录、生活方式及自我行为管理的调查、访视内容与访视报告、就诊预约等信息化功能。

MMC 医家APP 为医护人员提供更便捷的患者管理工具，通过手机APP 可以随时查看患者基本信息和各项指标，展示病例资料，为专家远程诊断提供数据信息，并可向患者发送个性化的诊疗建议或健康教育资料。在患者出院后自动提醒复诊，对指标异常及病情变化者及时提醒门诊随访，根据检查结果和诊疗方案形成随访报告。

MMC 管家APP 是患者自我管理工具，可以上传血糖、血压、体重等家庭数据，并可根据一段时间的数据形成家庭报告，帮助分析血糖的达标情况。MMC 管家提供在线预约门诊的功能，可以查看随访时间和需要随访的检验、检查项目。住院期间和门诊随访在线查看各项监测指标、随访报告均可。同时可在线查看相关科普资料，包括视频、语音、科普文章等，帮助了解糖尿病相关知识。

本干预分别利用以上3 个平台的注册登记、体征测量、问卷调查、工作台、报告打印，远程诊疗、随访报告，数据上传、随访报告、科普教育等模块开展随访工作。

1.3.2.3 院内健康管理由个案管理师在患者入院时、病情稳定后或出院前将患者收案，利用MMC平台体征测量和问卷调查模块，通过详细的沟通与交流了解患者的基本资料、健康状况、生活习惯、社会支持、心理状态以及糖尿病病程和诊疗信息、对糖尿病相关知识的了解程度等，结合病历资料完善患者档案信息。专职MMC 门诊专职护士配合个案管理师完成患者整个护理过程的信息收集与更新，并记录在注册登记、体征测量、报告打印模块。

住院期间由个案管理师、专科护士和内分泌科医生为患者制订个性化的健康管理方案，并根据患者的血糖达标情况、不良反应等进行动态调整，主要包括：（1）饮食疗法，根据患者的理想体重、体型、平时工作强度计算每日所需总热量（每日所需总热量=理想体重×能量级别），合理分配每餐所占热量及三大营养素的占比，了解患者平时的饮食习惯并及时纠正，指导患者学会正确选择食材、烹饪食物。例如1 中青年男性会计，身高170cm，体重68kg，其理想体重=170-105=65kg，实际体重在理想体重±10%以内，属于正常体型，轻体力活动，故选择每公斤体重25～30kcal 的能量级别，其每天所需要的能量=65×（25～30）=1625～1950kcal，早、午、晚各占1/3 的热量。（2）运动疗法，根据患者的健康状况、年龄、生活习惯，提供适合的运动方法供患者选择，包括轻度运动，如散步、做家务、购物，每次30min，中度运动，如做保健操、打乒乓球、打太极拳、平路骑自行车、爬山、滑雪等，每次10min，大强度运动，如游泳、打篮球、踢足球或长跑，每次5min。住院期间指导患者学会运动，并能够自我估计合适的运动量（最大安全运动脉率=220-实际年龄），并及时处理运动中出现的不适症状。（3）药物疗法，内分泌科医生制定降糖方案后，护理人员负责指导患者学会正确服用药物，并能够监测药物不良反应和积极的处理。（4）并发症筛查，根据患者的症状、体征、检验结果评估患者的并发症发生情况，邀请眼科、肾内科、营养科、心理科能专科医师共同为患者制定合理的干预方案。（5）自我管理，指导患者学会正确监测血糖，包括血糖监测的时机，血糖测量方法及正确的记录，戒烟限酒，建立良好的生活习惯。（6）MMC 管家APP 的使用，帮助患者或家属下载安装MMC 管家APP，指导学会正确使用该工具进行血糖等数据的录入，查看检查结果和随访报告，学习健康教育资料。（7）制订出院计划，由个案管理师与患者交谈，了解对目前健康管理方案的接受程度和可完成情况，并作出合适的调整，共同制定血糖控制目标，告知出院注意事项和随访要求。

1.3.2.4 院外延伸随访患者出院后按照出院计划进行自我管理，按时上传血糖数据，定期进行门诊随访，对未按时监测血糖或血糖值波动较大的情况，系统会自动提醒。医护人员设置在线值班，动态查看患者血糖波动情况，提供个性化的康复指导及建议，包括饮食、药物、运动、心理、血糖监测、胰岛素注射、并发症、生活方式、行为习惯等。个案管理团队每月进行1 次电话随访，了解患者的自管理情况，并及时给予诊疗或护理意见。对出院后依从性差、血糖控制不佳或未按时监测血糖的患者进行家庭访视，深入了解患者存在的生理、心理、社会等问题，协助建立良好习惯，重视血糖控制。MMC 专职护士利用工作台进行门诊随访工作的安排，并动态更新患者的档案信息。每周更新健康教育课程和科普教育资料，通过线上、线下结合形式为患者提供糖尿病专科知识和自我管理讲座。每年组织患友联谊会，并结合微信与患者保持密切的接触，动态了解其生活状况，给予关怀和鼓励。

1.4 评价指标

1.4.1 血糖指标通过MMC 管家APP 收集患者出院后第3 个月、第6 个月、第12 个月的血糖数据，包括糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后2h 血糖。

1.4.2 糖尿病自我管理行为采用王憬璇等［10］修订的2 型糖尿病自我管理行为问卷（diabetes selfcare scale，2-DSCS）随访12 个月后进行评价。该量表包括26 个条目，内容涉及饮食控制、规律锻炼、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、预防及处理高低血糖6 个方面，采用Likert 5 级评分，从完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全做到依次评为1～5 分，总分26～130 分，得分越高，自我管理能力越高。该问卷的Cronbach’s α系数为0.890，结构效度为0.680。

1.4.3 护理服务满意度参照戴霞等［11］编制的“延续护理服务满意度调查表” 中的调查条目，包括服务态度、病情评估能力、定制的计划和目标、帮助解答的及时性、责任心、健康教育的内容、健康教育信息符合需求程度、专业知识技能、服务便捷程度、工作效率等共计10 个条目，每个条目分为很满意、满意、一般、不满意4 个选项。随访12个月后对护理服务满意度进行评估。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件进行分析，计量资料用±S 表示，比较采用t 检验或重复资料方差分析，计数资料用构成比或率表示，比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者糖化血红蛋白比较

两组患者糖化血红蛋白比较见表1。由表1可见，对不同时间点两组患者糖化血红蛋白进行重复测量方差分析：时间主效应比较，P＜0.001，说明随着时间的变化，两组患者的糖化血红蛋白变化是不相等的；时间×处理交互效应比较，P＜0.001，说明不同时间点两种处理的糖化血红蛋白是不全相等的，存在交互效应；处理主效应比较，P＜0.001，说明两组处理之间存在区别。进一步两两比较见表1，随访3 个月两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），随访6 个月、12 个月后，试验组患者的糖化血红蛋白明显低于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者糖化血红蛋白比较（/%，±S）

组别对照组试验组n 时间主效应时间* 处理处理主效应53 52 30.279 9.584 25.446 t P 3 个月9.44±2.24 9.51±2.44 0.162 0.871 6 个月8.55±1.87 7.45±1.33 3.477 0.001 12 个月8.63±2.20 6.42±0.60 7.050 0.001<0.001 <0.001<0.001

2.2 两组患者血糖指标比较

两组患者血糖指标比较见表2和表3。由表2和表3可见，对不同时间点两组患者空腹及餐后2h 血糖进行重复测量方差分析：时间主效应比较，均P<0.01，说明随着时间的变化，两组患者的空腹及餐后2h 血糖变化是不相等的；时间×处理交互效应比较，餐后2h 血糖的P<0.01，说明不同时间点两种处理的餐后2h 血糖是不全相等的，存在交互效应；处理主效应比较，均P<0.01，说明两组处理效应存在区别。进一步两两比较见表2和表3，随访3 个月两组差异无统计学意义（P＞0.05），随访6 个月、12 个月后，试验组患者的空腹及餐后2h血糖明显低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.01）。

表2 两组患者空腹血糖指标比较（mmol/L，±S）

组别对照组试验组n 时间主效应时间* 处理处理主效应53 52 6.157 1.023 7.581 t P 3 个月8.74±2.51 8.51±3.56 0.377 0.707 6 个月8.11±2.65 7.19±1.99 2.004 0.048 12 个月8.05±2.58 6.89±1.46 2.837 0.006 0.004 0.355 0.007

表3 两组患者餐后2h 血糖血糖指标比较（mmol/L，±S）

组别对照组试验组n 时间主效应时间* 处理处理主效应53 52 24.464 11.401 44.211 t P 3 个月15.67±4.11 15.01±3.61-0.876 0.383 6 个月14.73±5.18 9.25±1.45-7.410<0.001 12 个月14.35±5.05 10.99±2.16-4.451<0.001<0.001 <0.001<0.001

2.3 两组患者随访12 个月后自我管理行为各维度得分比较

两组患者随访12 个月后自我管理行为各维度得分比较见表4。由表4可见，试验组患者随访12 个月后自我管理行为的各维度得分及总分均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组患者随访12 个月后自我管理行为各维度得分比较（分，±S）

组别对照组试验组n 53 52 t P饮食控制13.70±5.69 22.44±5.18 8.230<0.001规律锻炼9.26±3.82 13.10±3.78 5.157<0.001遵嘱用药8.94±2.89 11.52±2.49 4.898<0.001血糖监测7.68±2.99 11.10±3.67 5.224<0.001足部护理13.15±5.65 16.94±4.69 3.743<0.001预防及处理高低血糖8.92±1.96 13.15±3.89 7.011<0.001总得分61.66±9.59 88.25±10.34 13.661<0.001

2.4 两组患者随访12 个月后对护理服务满意度的比较

两组患者随访12 个月后对护理服务满意度的比较见表5。由表5可见，试验组患者对护理服务满意度高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表5 两组患者随访12 个月后对护理服务满意度的比较 n/%

3 讨论

3.1 个案管理师主导MMC 随访平台护理可有效改善2 型糖尿病患者血糖指标

本研究结果显示，个案管理师主导的院内外护理组患者在随访3 个月、6 个月的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h 血糖均低于对照组。该研究通过持续随访与沟通，及时了解患者在血糖控制过程存在的问题，调整干预方案，从而有效提高患者治疗依从性，逐步实现血糖达标的目的［5］。糖尿病是一种慢性、长期性的代谢性疾病，患者若不能有效控制血糖，可能会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害及功能障碍，从而导致频繁住院和过早死亡，进而增加医疗成本、降低生活质量［12］。个案管理（case management，CM）可有效、综合利用多方资源来满足以患者为中心的合作性医疗服务，从而促进高质量、具有成本效益的医疗结局［13］。本研究以个案管理师为主导，作为患者糖尿病管理中的领导者、协调者、实施者和教育者，可充分评估患者的健康状况、社会背景以及生活习惯，有利于制订符合个案需求的饮食、运动、药物等治疗方案，结合出院后持续性的追踪与评价，促进患者个体化降糖方案的有效实施和及时调整，从而保证血糖得到有效的控制。

3.2 个案护理师主导的MMC 平台随访平台护理可提高2 型糖尿病患者的自我管理能力，提高患者满意度

糖尿病患者的自我管理能力是病情控制的关键。我国糖尿病患者的自我管理水平处于中等或偏低水平，严重影响生活质量［14］。本研究结果显示，基于MMC 平台的院内外护理组患者的自我管理能力各维度得分及总得分均高于对照组。标准化的管理模式可提高糖尿病患者的自我管理能力［15］。研究显示［8，16］，糖尿病患者的自我管理水平有待提高，特别是基层卫生医疗机构，在糖尿病的管理中参与度低。目前，国内的院内外延续护理、社区护理等延伸性服务缺乏以患者为中心的服务理念，常规的随访工作量大，患者的信息资料无法实现有效的衔接［17-18］。MMC 借助现代互联网平台，搭建医患、护患交流通道，让医护人员及时了解患者血糖控制水平，提供实时服务指导。MMC 注重患者院外管理的连续性，动态掌握患者治疗情况，并通过MMC 管家对患者远程会诊，为患者提供科学合理的院外干预指导方案，规范患者院外饮食、运动、用药等遵医行为网络随访可突破时间、地点和经济等方面的限制，有效地实行医院后的延续护理服务，督促患者形成良好的生活习惯［19］。

2020年美国糖尿病学会提出［20］，有效的行为管理能够实现糖尿病患者的治疗目标，并且应该获得个性化的医疗支持，参加自我管理教育，从而促进掌握相关知识和技能。本研究以患者为中心，根据患者的基本状况、生活背景、家庭支持等因素，量身定做个性化的健康管理方案，并进行动态的调整。通过院内外有计划、有程序的全程化跟踪随访服务，满足患者多方位的健康需求。其次，信息化的管理平台提供了及时记录自我管理行为和血糖监测结果的工具，可进行对比分析同时接收到专业的医疗建议。及时互动与沟通，获得患者认可，从而提高护理服务的质量和满意度。