终末期尿毒症患者腹膜透析健康素养现状及其影响因素*

黄月阳，钟慧，石运莹，陈懿，段棣飞，刁永书，马登艳，陈崇诚

（1 四川大学华西医院肾脏内科；2 四川大学华西护理学院，四川成都，610041）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因具有安全有效、简单便捷、居家治疗的优势，终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者选择PD 从1999年至2018年呈逐年增长的趋势，增长近20倍［1］。健康素养是指个体具有获取健康知识，且理解和使用这些知识来决策医疗问题的动机和能力，以促进和维持良好的健康方式［2］。健康素养较低的患者，健康信息获取能力较弱，其健康结局也可能越差［3］。研究表明［4］，慢性肾脏病患者群体中低健康素养可能与临床不良事件增加、较多使用医疗资源及死亡率升高有关。既往研究主要在血液透析患者进行［5-6］，而对PD 患者健康素养相关研究较少。居家治疗与自我照护是PD 患者疾病管理的重要特征，健康素养作为患者教育与卫生保健资源使用的重要因素，而国内对PD 患者健康素养的研究相对缺乏。本研究通过调查PD 患者健康素养现状并分析其影响因素，以期为临床医护人员开展有针对性的健康管理干预提供依据，提高健康教育效果，满足PD 患者延续性护理的健康需求，从而降低医疗成本，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法，选取2019年4月—11月某三级甲等综合医院肾脏内科腹膜透析中心229例PD 患者作为研究对象。纳入标准：①依据2012年指南［7］诊断属于终末期尿毒症，腹膜透析中心患者；②意识清楚，沟通无障碍；③知情同意，自愿参加本调查。排除标准：①肿瘤等恶性疾病；②急性肾功能衰竭；③目前正在参加其他研究项目。本研究已通过四川大学华西医院伦理审批，审批号2019年审（793）号。样本含量根据Kendall［8］经验法则，取研究变量数目的10～20 倍，本研究选取15 倍，本研究变量共13 个，考虑15%无效问卷，样本量为225～234 份。

1.2 调查工具和方法

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，内容包括一般人口学资料（性别、年龄、文化程度、婚姻、经济、工作等）；疾病相关资料（合并慢性病、PD 时长、是否规律随访、并发症腹膜炎等）。

1.2.2 慢性病患者健康素养量表 选择孙浩林等［9］翻译JORDAN 教授等编制的健康素养管理量表（health literacy management scale）。该量表共有24 个条目，含4 个维度：信息获取能力（9 个条目）、交流互动能力（9 个条目）、改善健康意愿（4 个条目）、经济支持意愿（2 个条目）。按Likert 5 级评分，每个条目从“非常困难”到“完全不困难”分别计1～5 分，总分24～120 分，得分越高健康素养水平越高，各维度平均分>3 分说明个体具备相应的素养，总分96～120 分则健康素养较好［9］。该量表信效度良好，结构效度>0.80，该量表的Cronbach’s α 为0.894［10］。本研究的量表Cronbach’s α 为0.872。

1.2.3 资料收集方法 本研究采用电子问卷收集资料，由2 名经过培训后的调查员进行问卷调查，问卷通过问卷星电子版发放，调查前向研究对象说明本项研究意义、目的、问卷填写的方法和保密原则，在患者自愿参加并签署知情同意书的情况下进行。资料收集：①调查员对能完全自主操作问卷星的患者直接扫描二维码在线填写问卷； ②调查员对有视力障碍、阅读困难等不能自主操作的患者，现场逐条阅读，患者独立给出选择，调查员仅做记录。问卷质量控制：①为避免有漏项电子问卷条目均设置为必填项目； ②同一IP 地址只可作答1 次，允许提交问卷前预览及修改，③调查周期结束后关闭问卷填写通道并后台下载数据，保证数据真实性。本研究调查共发放问卷266 份，回收有效问卷229 份，有效回收率86.09%。

1.3 统计学方法

由问卷星后台导出数据，采用Excel 建立数据库，采用R 3.6.3 版软件进行分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示，比较采用Kruskal-Wallis H 检验或Mann-Whitney U检验，纳入P＜0.10 的变量进行多重逐步线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PD 患者健康素养现状

PD 患者的健康素养总分及各维度得分情况见表1。由表1可见，PD 患者健康素养总分（92.37±14.95）分，条目均分（3.85±0.62）分，均具备健康素养患者占41.05%。其中健康素养4 个维度中，条目均分得分最高是维度信息获取能力（4.04±0.63）分，最低是维度经济支持意愿（3.18±1.12）分。

表1 腹膜透析患者健康素养总分及各维度得分情况 （n=229；分，±S）

表1 腹膜透析患者健康素养总分及各维度得分情况 （n=229；分，±S）

项目总分信息获取能力交流互动能力改善健康意愿经济支持意愿条目数24 9 9 4 2维度得分92.37±14.95 36.35±5.67 33.81±6.27 15.85±2.99 6.35±2.24条目均分3.85±0.62 4.04±0.63 3.76±0.70 3.96±0.75 3.18±1.12具备健康素养患者百分比/%94（41.05）221（96.51）201（87.77）197（86.03）118（51.53）

2.2 不同人口学特征PD 患者健康素养的单因素分析

不同人口学特征的PD 患者健康素养单因素分析见表2。由表2可见，是否在职、性别、婚姻状况、文化程度、长期居住地、医疗费用支付方式和是否发生过腹膜炎的患者健康素养总分比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。

2.3 PD 患者健康素养影响因素的多重线性回归分析

将健康素养的单因素分析中P<0.10 的8 个变量作为自变量，以健康素养总分为因变量进行多重线性回归分析，自变量赋值方式见表3。由表4可见，不同性别、文化程度、是否按时随访、是否发生过腹膜炎、长期居住地、是否在职是PD 患者健康素养的影响因素（均P<0.05），共同解释33.0%的变异。

3 讨论

3.1 PD 患者健康素养现状分析

健康素养是民众守护自身健康、建设健康中国的基石，而慢性肾脏疾病患者健康素养相对偏低［4］，亟待关注。本研究PD 患者健康素养总分为（92.37±14.95）分，处于中等水平，高于李亚娟等［5］报道的血液透析患者健康素养得分，该研究指出血液透析患者长期治疗过程中，自我感觉康复希望渺茫，同时严重的透析症状导致其心理“抽空感”强，使血液透析患者不重视健康素养水平的提升，导致其健康素养水平低［5］；而邵秋媛等［11］研究报道，PD患者属居家透析，患者会获得更高的社会回归感，PD 患者较血液透析患者生活质量高，更重视提升健康素养，对健康知识的利用程度较高，因而健康素养得分较高。本研究PD 患者健康素养总分处于中等水平，而健康素养与患者自我管理能力密切相关［12］，所以临床医务人员仍需积极关注该群体的健康素养水平，PD 护士在必要时应学习掌握评估和判别患者健康素养水平的能力，以针对不同健康素养水平的患者提供更适宜的疾病与自我护理教育。

本研究中PD 患者具备相应健康素养（信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿）的占比分别为96.51%、87.77%、86.03%、51.53%，说明PD 患者信息获取能力维度最好，与笔者在248 例未透析的慢性肾脏病的患者［13］研究结果一致。分析其原因可能与PD 患者在透析前接受过完整的医疗咨询并受到系统化的PD 操作培训有关，因此对疾病相关知识已经有一定了解，所以具备较好获取与自己疾病相关信息的能力。经济支持意愿是指患者是否愿意在健康问题投入和支付费用的意愿，而其得分最低，与庄海林等［6］在血液透析患者中的研究结果相符，可能与PD 患者家庭收入、慢性疾病治疗费支出持续存在而社会保障较低有关，因此在提高PD 患者健康素养方面需加强关注其经济支持意愿，鼓励年轻的PD 患者病情允许时适当外出工作，增加家庭收入，针对低收入且无社会保障人群提供公益支持，减轻其经济负担。

3.2 PD 患者健康素养的影响因素分析

本研究显示，不同性别、文化程度、是否按时随访、是否发生过腹膜炎、长期居住地、是否在职情况是PD 患者健康素养的影响因素（均P＜0.05）。

3.2.1 性别 本研究中腹膜透析患者男性健康素养高于女性，与费小芸等［14］研究2 型糖尿病患者结果一致，可能因为男性的社会化以及家庭社会责任导致促进健康驱动力较女性高。对男性健康知识和意识的研究表明［15］，较高的健康素养与他们更容易寻求帮助和采取保护行为直接相关。自我保健意识的提高通常会主动获取促进健康的信息与服务，从而提高自身健康素养，促进健康行为的形成。

3.2.2 文化程度 文化程度越高健康素养越高，与GHISI 等［16］在冠心病患者的研究结论相一致。PD 患者不仅要了解慢性肾脏病相关的用药、饮食等知识，因其长期居家治疗，还需要患者熟练进行PD 操作及知晓相关并发症。文化程度越低患者接收理解健康信息能力相对较低，难以掌握这些复杂且专业性强的疾病管理知识内容。针对理解力较低患者采用赋能教育以及视频教育结合回授法较为有效［17］。

表2 不同人口学特征PD 患者健康素养得分情况 （n=229；n/%；分，±S）

表2 不同人口学特征PD 患者健康素养得分情况 （n=229；n/%；分，±S）

项目性别n 健康素养总分统计量P男女按时随访否是透析史（个月）＜3 3～12>12是否患过腹膜炎0 1～2≥3长期居住地城镇农村婚姻状况未婚已婚离异文化程度小学及以下初中高中/职高/中专大专/本科及以上是否在职否是医疗费用支付方式自费新农合城镇居民社保/医保家庭人均月收入（元）＜1000 1000～3000>3000有无其他慢性疾病无有120（52.40）109（47.60）17（7.42）212（92.58）76（33.19）48（20.96）105（45.85）163（71.18）54（23.58）12（5.24）179（78.17）50（21.83）53（23.14）156（68.12）20（8.73）16（6.99）50（21.83）50（21.83）113（49.34）137（59.83）92（40.17）8（3.49）62（27.07）159（69.43）26（11.35）94（41.05）109（47.60）166（72.49）63（27.51）96.00(88.00,101.25)90.00(82.00,96.00)92.00(82.00,96.00)93.00(88.00,100.00)96.00(82.00,107.00)93.50(89.25,103.00)92.00(88.00,97.00)96.00(88.00,103.00)92.00(87.00,95.00)88.00(87.50,90.00)95.00(88.00,101.00)90.00(86.00,95.75)93.00(90.00,96.00)95.00(88.00,101.00)81.00(76.00,90.00)86.00(73.25,91.75)89.00(76.00,92.00)97.00(88.00,101.00)96.00(91.00,103.00)91.00(82.00,97.00)96.00(88.00,106.00)96.50(96.00,97.00)82.00(77.50,96.00)95.00(89.00,100.00)90.00(67.00,97.00)92.00(83.75,97.00)95.00(87.00,103.00)92.00(87.00,100.00)92.00(85.00,97.00)U=8433.000 ＜0.001 U=1323.000 0.068 H=2.756 0.252 H=11.916 0.003 U=5805.000 0.001 H=25.148＜0.001 H=38.483 ＜0.001 U=4640.000 ＜0.001 H=17.907＜0.001 H=3.591 0.166 U=5824.000 0.184

3.2.3 是否按时随访 按时随访的PD 患者健康素养更高，与MACLEOD 等［18］研究一致。健康素养与预防性服务依从性相关。按时随访患者，能有意识获取健康信息与服务，了解自身健康状况，其健康素养水平越高。而LEVY 等［19］研究发现，健康素养较低的个人，更易推迟或忘记使用自己需要的照护服务（如推迟看诊）。提示提高患者按时随访率可改善其健康素养。

表3 自变量赋值方式

3.2.4 是否发生过腹膜炎 从未发生过腹膜炎的PD 患者健康素养较高，PD 治疗最常见的并发症是腹膜炎，而腹膜炎的发生会影响终末期尿毒症患者治疗效果。腹膜炎的发病率在世界范围内和国家内差异较大。腹膜炎的发生与患者不正确的操作和疾病相关知识的缺乏有关［20］，低健康素养患者对健康信息获取及交流和互动能力相对更低，获取并运用的疾病相关知识相对更少，进而规范PD 操作能力相对更低，从而发生腹膜炎的风险更高。而BONNAL 等［21］研究发现，在PD 使用音频支持并结合理论通过动手培训开始PD 学习可降低继发性腹膜炎的风险较低。而具备一定文化基础知识学习应用更加具备优势，文化程度越高健康素养越高，对促进健康的知识学习与运用能力更强。PD 专职护士具备判断患者健康素养能力，加强对低健康素养PD 患者的相关知识培训，提高患者健康素养，促进患者更好地掌握PD 治疗及居家护理知识，操作更加规范。因此提高PD 患者健康素养水平，有利于降低腹膜炎的发生率。

表4 PD 患者健康素养影响因素的多重线性回归分析 （n=229）

3.2.5 长期居住地 居住农村的PD 患者健康素养低于居住城镇的PD 患者，与国内相关研究结果［22-23］一致，可能与城镇医疗设施相对完善，提供健康相关教育与健康促进工作机构较多，教育团队力量和宣传渠道相对丰富，医保覆盖面积较大，报销比例相对较高有关。而居住农村患者大多文化程度偏低，健康素养中患者对健康信息的获取、理解及应用与文化程度密切相关［24］；农村可普及的医疗服务有限，按时随访依从性下降，与医务人员交流互动下降；农村地区经济收入相对较低，长期的PD 治疗负担，导致其难以坚持改善健康的意愿。

3.2.6 是否在职 目前在职的PD 患者健康素养高于未在职患者（P<0.05），这可能与在职的PD 患者信息获取渠道优于非在职患者有关。高婧勃等［25］研究表明，PD 患者回归社会工作有责任感驱动会充分利用周围资源，提升信心，与周围社交更紧密，提高交流互动能力从而提高健康素养；在职工作能缓解经济压力，有一定社会保障，减轻经济负担。而非在职患者社会支持相对较少，来自心理、家庭、社会各方面的压力较多［26］，患者往往会出现焦虑抑郁的不良情绪，自卑心理导致其更容易害怕主动去获取卫生资源提升自身健康素养。提示鼓励PD 患者根据自己能力回归社会工作有利于提高健康素养，促进生活质量提高。

4 结论

综上所述，PD 患者健康素养处于中等水平，性别、文化程度、是否按时随访、是否发生过腹膜炎、长期居住地、是否在职是健康素养的影响因素。以提高健康素养为导向，全面评估患者个体化差异，给予适宜的针对性健康指导，有利于提高PD患者健康素养，改善PD 患者健康结局。本研究为横断面研究，实验样本招募来自单个医疗中心，后续将继续开展纵向性研究或干预性研究，以期帮助医务人员或研究者深刻认识健康素养在PD 患者的疾病管理的作用。