影响改良冷刀宫颈锥形切除术后宫颈上皮内肿瘤残留/复发因素分析

简 萍 马丽丽 贺笑茜 魏雅娜 石伟奇

北京市大兴区人民医院(102600)

宫颈上皮内瘤变(CINⅢ)属宫颈癌癌前病变的重要类型，尽早治疗可有效预防宫颈癌发生[1-2]。目前，虽部分CINⅠ和少数CINⅡ可自愈，但多数CINⅡ和CINⅢ仍需手术治疗。冷刀宫颈锥形切除术(CKC)是以往临床治疗CINⅢ的主要方法之一，但存在创面出血较多、术野暴露难度大、手术时间较长、术后并发症较高等不足[3]。近年临床将CKC进行改良。临床实践发现，手术可有效切除宫颈病灶和转化区，但仍难避免病灶残留或复发的可能，影响预后[4]。以往对CIN术后残留或复发的影响因素研究多为CKC术或宫颈环形电切术后，而甚少研究改良CKC术后。因此，本文对改良CKC术后CIN残留/复发影响因素进行分析，为临床防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2020年6月在本院行改良CKC治疗的患者病历资料。纳入标准：①临床资料完整；②符合《预防宫颈癌:WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南(第二版)》中CINⅡ～Ⅲ诊断标准，经组织病理学确诊；③接受改良CKC手术；④术后完成随访≥1年。排除标准：①合并恶性肿瘤；②失访；③合并其他生殖系统疾病；④心、肝、肾等功能严重障碍。收集入组患者年龄、颈管累及、象限累及、绝经情况、性伴侣数量、腺体累及、CIN分级、术前HPV、术后HPV等资料。随访1年，记录术后残留或复发情况分为残留/复发组或非残留/复发组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

术前局部麻醉，取膀胱截石位，常规消毒。充分暴露宫颈视野，扩张宫颈，连接电刀仪器，功率45W，应用宫颈碘染色确定锥切范围。锥切前将垂体后叶素6U稀释至200ml在宫颈9点、3点各注射5ml，冷刀于宫颈碘不着色区外0.20～0.30cm做环形切口，斜向宫颈内口锥形切除宫颈锥高2.0～2.5cm，深达宫颈间质。切除病变组织完成后，用2-0可吸收线缝合；宫颈左侧唇同样行“W”形缝合，同侧线打结。电凝止血，创面填塞碘伏纱布，术后24h取出。术后应用抗生素48h，嘱3个月内禁止性生活。

1.3 随访

术后3个月行宫颈脱落细胞和阴道镜检查，术后6、12个月行宫颈薄层液基细胞学检查和人乳头瘤病毒(HPV)感染及分型检测及阴道镜检查，判断是否发生病灶残留或复发。残留为术后6个月内细胞学检查异常，且组织学检查证实存在病变；复发为术后6个月内细胞学检查无异常，但组织学检查证实存在病变。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0数据分析。计数资料用(%)表示，采用χ2检验；先进行单因素分析，有统计学意义指标纳入多因素logistic回归分析，确定导致改良CKC术后CIN残留/复发的独立危险因素。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入153例，年龄(33.9±7.9)岁(21～59岁)，绝经31例、未绝经122例，CIN分级为Ⅱ级130例、Ⅲ级23例，术前HPV阳性124例、阴性29例。

2.2 术后CIN残留/复发

随访1年，CIN患者经改良CKC治疗后，153例术后残留4例(2.6%)，复发12例(7.9%)；未残留/复发137例(89.5%)。即残留/复发组16例，非残留/复发组137例。

2.3 术后CIN残留/复发单因素分析

改良CKC术后CIN残留/复发与否，与患者年龄、颈管累及、绝经、性伴侣、腺体累及、CIN分级、术前及术后HPV阳性等有关(P<0.05)，与腺体累及数无关(P>0.05)。见表1。

表1 改良CKC术后CIN残留/复发的单因素分析[例(%)]

临床特点 残留/复发组(n=16)非残留/复发组(n=137)χ2 P 临床特点 残留/复发组(n=16)非残留/复发组(n=137)χ2 P 颈管累及 10(62.5)15(11.0)27.852 0.000 Ⅲ级6(37.5)17(12.4)象限累及(个)术前HPV 1～2 10(62.5)111(81.02)2.971 0.085 阳性16(100.0)108(78.8)4.179 0.041 3～4 6(37.5)26(19.0) 阴性0(0)29(21.2)绝经 7(43.8)24(17.5)6.102 0.014 术后HPV性伴侣(个) 阳性11(68.8)33(24.1)13.949 0.000 ≥2 5(31.3)12(8.8)7.338 0.007 阴性5(31.3)104(75.9) <2 11(68.8)125(91.2)

3 讨论

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，可由CIN发展而来，故在CIN时期干预治疗可有效阻止病变组织进一步发展为宫颈癌[5-6]。改良CKC与传统CKC相比，锥切范围和深度更易把控，且可通过旋转宫颈减少组织牵拉损伤的发生，调整电凝止血功率减少创面出血[7-8]。然而改良CKC治疗难以避免发生残留/复发，即使术后切缘阴性仍有可能术后复发，影响治疗效果[9]。故探究改良CKC术后残留/复发危险因素，对预防CIN、宫颈癌意义重大。宋琳等[10]报道显示，309例CIN患者CKC术后随访26～61个月，病灶残留率为1.62%，复发率为5.18%。本研究153例患者改良CKC术后CIN残留率(2.61%)及复发率(7.85%)均较上述报道略高。可能为疾病研究群体、样本量不同引起。

本研究结果显示，患者不同年龄、绝经情况、CIN分级、术前HPV阳性等与改良CKC术后CIN残留/复发发生存在差异。分析原因：年龄大者往往伴随绝经症状，而绝经会导致宫颈萎缩，使病灶更易隐匿到宫颈管内，病灶切除不彻底；加上年龄较大者免疫功能降低，术后HPV再次感染或持续感染风险较高。而HPV感染是导致CIN的主要因素[11]。既往报道[12]显示，CIN术后残留/复发与术前病变程度有关，病变程度越高术后复发风险越大。因此，本研究中CINⅢ级残留/复发率更高的原因可能为CINⅢ级比CINⅡ级手术清除病灶难度更大，上皮层异形细胞更多，累及面积更广，累及腺体更多导致。国内外报道[13-14]普遍认为，术后HPV持续感染是CIN复发的危险因素，而本研究中术前HPV阳性者改良CKC术后CIN残留/复发增加。分析原因：持续感染或术后再次感染HPV诱导上皮组织细胞增殖，增厚并角化表皮，从而诱发CIN[15]。王玲伟等[16]报道，性伴侣数多是高级别鳞状上皮内病变术后复发的独立危险因素。其原因可能为：HPV可通过性行为传播，性伴侣较多者术后感染HPV风险更高，使CIN术后复发率升高。宫颈管是高级别CIN病变易累及部位，而病变的异形细胞隐匿于宫颈管隐窝，不仅可能会被正常上皮细胞覆盖难以发现，而且发现后也需要扩大病灶切除宽度和深度，手术难度大，从而导致颈管累及成为改良CKC术后CIN残留/复发的影响因素。此外，腺体累及同样为CIN术后残留/复发的独立危险因素，这是因为腺体累及者往往病变级别更高、累及面积更广，手术清除病灶难度更大导致[17-18]。

上述提示，临床针对存在这些因素患者，应采取相应预防措施，以减少术后残留/复发。