子宫动脉栓塞术治疗前置胎盘剖宫产产后出血对患者应激反应及卵巢储备的影响

童干益 余小妹 苏春梅 陈穗君

1.广东省惠州市第六人民医院(516211)；2.广东省惠州市中大惠亚医院；3.广东省惠州市中心人民医院

前置胎盘是妊娠8周后胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口的异常妊娠[1]。剖宫产是前置胎盘产妇分娩的常用方法[2]。临床研究表明[3]，前置胎盘剖宫产面临产后出血问题，这也是导致孕产妇死亡的重要诱因。产后出血的处理方式主要包括保守治疗和手术治疗，而保守治疗无效时必须及时采取手术干预[4]。临床常用的手术方法有子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术、子宫全切术等，而既能有效止血而又不影响产妇再生育能力及生殖系统完整性的术型成为近年来患者及医师首选方案[5]。虽然手术能有效控制产后出血，但也存在创伤应激、术后并发症等影响，探究手术治疗前置胎盘剖宫产产后出血的影响对指导临床诊疗具有重要意义。本研究探究子宫动脉栓塞术在治疗前置胎盘剖宫产产后出血对患者应激反应和卵巢储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2019年1月-2020年5月收治的前置胎盘剖宫产产后出血产妇60例相关资料。纳入标准：①符合前置胎盘诊断标准[6]；②符合剖宫产指征行剖宫产分娩；③产后出血，采用子宫动脉栓塞术或子宫动脉结扎术止血；④术后随访≥6个月，临床资料完整。排除标准：①无法耐受手术止血，或采用多种止血手段；②患有肝肾心肺重要脏器功能不全、凝血功能障碍等疾病；③造影剂过敏；④合并妊娠高血压、妊娠糖尿病等妊娠合并症。根据治疗方案分为子宫动脉栓塞术组和结扎组。两组手术均由同一团队完成，除术型不同余处理一致。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1子宫动脉栓塞术选择股动脉作为穿刺点，常规消毒铺巾，1%利多卡因(陕西顿斯制药有限公司)浸润麻醉，行股动脉穿刺，置入4F或5F导管鞘，通过相应的Cobra导管注入造影剂行子宫动脉造影，探查出血位置并检查供血情况。透视引导下将明胶海绵颗粒(杭州艾力康医药科技有限公司)、造影剂等混合物注入子宫动脉适当位置栓塞，明确无反流或外渗，造影剂无外渗。相同方法行另一侧子宫动脉栓塞处理。

1.2.2子宫动脉结扎术麻醉消毒铺巾准备，常规开腹，托起子宫暴露手术视野。通过手指触及子宫动脉，将圆针在子宫动脉的上行支的内侧，将缝合线从前向后穿过子宫肌层，在不穿透子宫内膜情况下，在子宫动脉和静脉最外侧从后向前穿过，注意避开血管区。分离子宫动脉，行上行支结扎缝合，先阔韧带处从前向后进针，穿过后壁肌层结扎。相同方法行另一侧子宫动脉结扎处理。

1.3 观察指标

①止血效果，参考文献[7]中止血效果评价，以术后30min内即刻止血率和术后48h止血有效率评估，即刻止血率为30min内明显止血发生率，止血有效率为48h内未再出血的发生率。术后仍需采取其他止血方式，如子宫切除等为无效。②应激反应，比较两组术前3d、术后7d时血清醛固酮(ALD)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(Cor)应激反应因子水平。③卵巢储备功能，比较两组术后3、6个月时抗苗勒管激素(AMH)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)等卵巢储备功能指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组止血效果比较

栓塞术组和结扎组即刻止血率分别为86.7%和80.0%，止血有效率分别为96.7%和90.0%，两组无差异(χ2=0.120、0.268，P=0.729、0.605)。

2.3 两组血清应激反应因子水平比较

血清应激反应因子水平两组术前无差异(P>0.05)，术后两组均高于术前，但栓塞术组低于结扎术组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血清应激反应因子水平比较

2.4 两组卵巢储备功能指标比较

AMH、FSH、LH、E2水平，术后3个月栓塞术组均高于结扎术组(P<0.05)；术后6个月两组均高于术前(P<0.05)，但两组间无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间卵巢储备功能指标比较

3 讨论

由于前置胎盘附着在子宫下段处，且伴有胎盘植入，丰富的供血微环境极易导致妊娠期大出血，造成严重不良母婴预后[8]。剖宫产是终止前置胎盘妊娠的主要方法，然而仍面临术后出血风险。产后出血的处理方法包括药物保守治疗以及子宫切除术、次子宫切除术、子宫动脉栓塞术、子宫动脉结扎术等手术治疗。由于前置胎盘剖宫产后大出血往往发生在瞬间，药物治疗通常无效，必须及时采取手术干预[9]。虽然子宫切除术或次子宫切除术能有效控制产后出血，但对产妇创伤大，有损生殖系统完整性，对有再生育需求的患者不适用。

子宫动脉栓塞术通过子宫动脉造影明确出血位置，采取明胶海绵颗粒栓塞剂迅速止血的微创止血方法。子宫动脉结扎术需要开腹手术，一般可与剖宫产联合实施。本研究分别采用子宫动脉栓塞术和子宫动脉结扎术治疗前置胎盘剖宫产产后出血，两种术型止血效果相当。然而相关研究认为，手术可造成患者产生创伤性应激反应，不利于术后恢复。此外子宫动脉卵巢支是女性卵巢供血主要来源，子宫动脉栓塞术对患者卵巢储备功能产生的影响，目前尚不得知。

Van等[10]研究认为产后出血与创伤后应激障碍存在密切关联，而产后出血子宫切除术对患者应激反应影响更明显。邓洪[11]报道前置胎盘剖宫产产后出血患者表现全身应激反应，通过降低机体应激反应有助于提高止血效果。本研究结果显示，采用两种术式的患者术后ALD、ACTH、Cor水平均高于术前，说明两种术型均会引起患者术后应激反应加重表现；术后栓塞术组血清ALD、ACTH、Cor水平低于结扎术组，与文献[12]所报道结果一致，反映出子宫动脉栓塞术对患者术后应激反应刺激低于子宫动脉结扎术。分析认为，子宫动脉栓塞术采用微创方式对子宫动脉出血部位显影，透视引导下精确止血，不仅可迅速止血且创伤相对较小；子宫动脉结扎术需在开腹手术中实施结扎，创伤性大，必然会导致患者术后应激反应程度增加。

剖宫产产后出血的手术处理是否对卵巢储备功能产生影响，国内外学者意见不一。Xu等[13]报道相比于开腹手术，采用腹腔镜等微创手术能够显著降低手术对患者卵巢储备功能的影响。Peters等[14]认为缝合止血能够有效保留患者卵巢储备功能，对有再生育需求女性非常必要。徐冬梅等[15]报道经导管动脉栓塞术治疗产后出血对患者卵巢供血和功能影响甚微。汪革平[16]等提出子宫动脉栓塞术联合水囊压迫治疗产后出血未对患者卵巢功能产生不利影响。本研究结果显示，术后3个月时栓塞术组AMH、FSH、LH、E2水平均高于结扎术组，而在术后6个月时两组水平已无差异，与文献[17]报道一致，提示术后3个月内子宫动脉栓塞术对患者卵巢储备功能的影响更小，而术后6个月无明显差异。可见，采用子宫动脉栓塞术能够减少患者术后短期卵巢储备功能的影响，而长期影响尚需进一步研究。

总之，子宫动脉栓塞术用于前置胎盘产妇剖宫产产后出血疗效确切，且有效降低产妇应激反应，对患者术后短期卵巢储备功能影响程度较小。