剖宫产术中Narcotrend麻醉监测七氟烷联合瑞芬太尼的麻醉效果

连建烽 肖全胜* 赵爱月 吴建文 沈龙源 廖道勇 郑彬耀 许艺彬

1.福建省泉州市妇幼保健院(儿童医院)(362000)；2.福建医科大学附属第二医院

剖宫产为产科重要外科手术，若手术全程产妇身体机能不能趋于平稳状态极易导致母婴生命安全受到威胁[1-2]。当前临床剖宫产麻醉方式种类繁多，从安全性和有效性考虑，首选椎管内麻醉。然而临床诊治过程中，产妇会出现椎管内阻滞不全或伴有麻醉禁忌证，有些紧急剖宫产需采用全身麻醉方法[3-5]。但很多全麻药物可通过胎盘屏障对胎儿造成影响，所以麻醉药物的选择需很谨慎[6]。七氟烷是目前较新的吸入型麻醉药物，可抑制术中可能发生的应激反应，并且产妇血流动力学稳定、苏醒快；而瑞芬太尼麻醉效果迅速、镇痛效果较好，也是当下主要使用的麻醉药物[7]。将两种药物联用进行剖宫产全身麻醉的临床报道相对较少。有临床报道[8]，产妇在椎管内麻醉或全麻两种方式下剖宫产新生儿的Apgar评分没有显著性差异。Narcotrend监测仪是以脑电分析为基础的麻醉监测仪，采用NT指数为监测目标，可实时个体化调节七氟烷的吸入量[9]。本研究观察七氟烷联合瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉，观察麻醉效果、产妇宫缩、循环、血流动力学以及新生儿氧摄取率和Apgar评分等指标，为临床应用的安全性和有效性作出评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年6月-2020年12月单胎妊娠择期行剖宫产的产妇为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②美国麻醉师协会(ASA)[10]分级为Ⅰ-Ⅱ级；③孕周37～40周；④单胎足月妊娠期行剖宫产；⑤孕妇或家属自愿接受全身麻醉。排除标准：①合并患有妊娠期高血压、妊娠期内分泌、妊娠心血管功能等疾病[11]；②胎儿窘迫；③多胎妊娠或前置胎盘。本次研究经院伦理委员会通过，产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

随机双盲分为两组各180例。所有麻醉操作均由本院经验丰富的主治医师进行，手术由产科主任医师完成。观察组：采用七氟烷联合瑞芬太尼给予全身麻醉。将丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(给药浓度2 mg/kg，费森尤斯卡比医药有限公司)联合瑞芬太尼(给药浓度：1 μg/kg，宜昌人福药业有限公司)以及顺苯磺酸阿曲库铵(给药浓度0.15 mg/kg，江苏恒瑞医药有限公司)静脉注射，给药2 min后采用Supreme LMA 喉罩通气[12]，联合给予七氟烷(Baxter Healthcare Corporation，诱导浓度8%，氧流量6L/min；维持浓度2.5%～3%，氧流量2L/min)和瑞芬太尼(给药剂量0.15μg/kg/min)维持麻醉，切开子宫前停用瑞芬太尼，待胎儿分娩后以同样给药剂量继续注射瑞芬太尼，在Narcotrend监测下，采用NT指数为监测目标，个体化调整七氟烷给药浓度，视产妇情况每次提高或减少0.5%，使NT指数维持在D2-E1(46～20)之间，直至完成手术。对照组与观察组给药方式相似但仅使用七氟烷给药。

1.3 观察指标

记录产妇麻醉诱导前(T0)、剖宫时(T1)、胎儿分娩前(T2)、分娩后5 min(T3)、手术结束时(T4)收缩压、舒张压和心率，观察两种麻醉给药方法血流动力学差异。记录产妇宫缩情况、术中和术后24 h出血量，记录新生儿1、5、10 min Apgar评分。对比分析七氟烷联合瑞芬太尼全身麻醉对产妇血流动力学和新生儿Apgar评分[13]影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组产妇一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组手术时间和出血量比较

观察组产妇麻醉诱导到胎儿分娩时间少于对照组(P<0.05)，术中和术后24 h出血量两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间和出血量比较

2.3 两组产妇血流动力学比较

2.3.1收缩压观察组收缩压在T3时低于T0时(P<0.05)，其余时间点收缩压与T0时无差异(P>0.05)；对照组收缩压在T1、T2、T3时均高于T0时(P<0.05)，而T4时与T0 时无差异差异(P>0.05)。T0和T4时两组收缩压无差异(P>0.05)，T1、T2、T3时对照组收缩压高于观察组(P<0.05)。见表3。

2.3.2舒张压观察组舒张压T3、T4时均低于T0时(P<0.05)，而T1与T2时无差异(P>0.05)；对照组舒张压T1、T3时均高于T0时(P<0.05)，T2、T4时与T0时无差异(P>0.05)。两组舒张压T0时无差异(P>0.05)，T1、T2、T4时对照组高于观察组(P<0.05)，T3时两组无差异(P>0.05)。见表3。

2.3.3心率观察组和对照组心率在T1、T2、T3、T4时与T0时均无差异，且两组在各时点均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组各时点血流动力学指标对比

2.4 两组新生儿出生后Apgar评分比较

新生儿出生后1min、5 min、10min Apgar评分观察组均无差异(P>0.05)，对照组有差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分比较(分，

3 讨论

临床产科首选椎管内麻醉方式的主要优势在于效果明显且安全性好。该方法具有所需剂量小、药效快、预见性良好且阻滞充分等特点，还不易发生严重的局麻药中毒。新生儿避免了在镇静类麻醉药物中的暴露、还可降低产妇由于误吸导致的危险性。近年来，全身麻醉也成为剖宫产手术的首选麻醉方式。优点在于：麻醉效果快速确切、气道安全可控、可缓解产妇紧张情绪，导致低血压概率极低[14]。但这类方法由于插管困难、存在误吸及无法通气，或术中可能使胎儿发生窘迫等危险而限制了应用。Apgar评分是产科评价新生儿健康状态指标[15]。

全麻药物大多可穿过胎盘屏障而对胎儿有不可预知的抑制作用，选择麻醉药物需特别谨慎。国外已有将七氟醚作为剖宫产术中应用的新型麻醉药案例[16]，主要是吸入给药，结果表明适当吸入浓度对产妇和新生儿均安全。但七氟烷会阻断平滑肌钙通道使子宫收缩功能被抑制，所以应用过程需严格调控强度和剂量。还有研究[17]报道3.5%的七氟醚对胎儿呼吸没有明显抑制作用，新生儿Apgar评分未见影响。瑞芬太尼在体内代谢较快，在剖宫产全身麻醉手术中几乎无任何风险。但也有研究证实瑞芬太尼在给药浓度0.5μg/kg情况下，新生儿Apgar评分降低，个别新生儿还需行气管插管。所以合理控制麻醉药的给药剂量和用药时机特别重要，以往全麻手术中，麻醉医师主要通过对产妇的应激反应判断麻醉深度，但这些指标评估主观性强，无法客观量化，且受产妇个体化用药和自身疾病等因素干扰，准确评判麻醉程度难度很大，用药剂量过浅或过深均会引发麻醉并发症还可能降低新生儿Apgar评分[18]。Narcotrend脑电监测仪是一种新型以脑电分析为主导的麻醉程度监测仪，主要包括A(清醒)～F(脑电爆发抑制)6个阶段，又细分为14个级别，即基于脑电图模式设立从100(清醒)～0的Narcotrend量化指数，其中最佳麻醉深度的NT指数为D2～E1(46～20)，可实时个体化调节麻醉药物的给药量。

本次研究在Narcotrend脑电监测仪实时监测下，通过个体化调控麻醉给药浓度，保持NT指数在D2～E1(46～20)范围内，使产妇麻醉深度维持在最适宜状态；同时分别观察产妇在不同时点血流动力学指标和新生儿Apgar评分。从研究结果来看，两组术中和术后24 h出血量未见差异。观察组麻醉开始至新生儿娩出时间少于对照组。分析认为：这是由于观察组在剖宫产手术中医生消毒铺巾完成后才进行麻醉诱导，而对照组是麻醉完成后手术医生才进行消毒铺巾，存在顺序差别。两组新生儿分娩后各时点Apgar评分均未见差异。两组各时点心率均无差异，观察组在T1、T2 、T3时收缩压和舒张压变化较小，说明该组产妇血流动力学变化波动较小，可见七氟烷浓度的控制可使全麻手术中产妇保持更平稳的血流动力学状态。

综上所述，在Narcotrend监测下行剖宫产手术吸入七氟烷联合瑞芬太尼全麻，产妇血流动力学更平稳，且未增加术中和术后出血量，对新生儿Apgar评分也未产生明显影响。