妊娠期高血压孕妇剖宫产术硬膜外麻醉辅助七氟醚吸入麻醉效果及对血流动力学影响

纪 筠 刘 珺 徐余海 陶天柱 陈延英 杨晓明

空军特色医学中心(北京，100142)

妊娠期高血压是导致不良妊娠结局重要诱因之一[1]。剖宫产终止妊娠是处理妊娠期高血压的有效手段[2]。然而患者血压不稳、中毒症等增加了剖宫产手术麻醉风险，如何选择麻醉方式尤为重要。既往研究表明[3]，硬膜外神经阻滞麻醉利于维持血液循环稳定，在妊娠期高血压剖宫产中具有较好麻醉效果。2017年美国妇产科医师协会则建议妊娠期高血压孕妇行剖宫产可采用硬膜外麻醉[4]。然而近年来一些研究发现，单纯硬膜外麻醉无法维持神经阻滞平面的完善性，一定程度限制硬膜外麻醉临床应用[5]。七氟醚是一种剖宫产全身麻醉常用吸入药物，在麻醉诱导和维持中具有显著优势。本文就硬膜外麻醉辅助七氟醚吸入对妊娠期高血压剖宫产术麻醉效果及血流动力学影响进行分析，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2021年3月在本院行剖宫产手术的90例妊娠期高血压孕妇为研究对象。纳入标准：①符合妊娠期高血压诊断标准[6]；②符合剖宫产手术指征择期手术；③单胎、足月、自然妊娠；④对本研究所用麻醉药物耐受；⑤患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①多胎、非自然妊娠；②严重肝、肾、心、肺等脏器功能不全，恶性肿瘤，血液系统疾病，凝血功能障碍，精神疾病等；③手术或麻醉禁忌，无法耐受所用药物；④依从性差，无法配合完成研究等。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各45例。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食禁饮，入室后建立静脉通路，生命体征监测。通过桡动脉置管持续监测动脉压等血流动力学指标。两组患者均在L2-3椎间隙使用18G穿刺针进行硬膜外穿刺，穿刺成功后注入8～12ml 2.0%利多卡因注射液(西安利君制药有限责任公司)。妊娠高血压程度较重者，则先行注入3～5ml 1.6%利多卡因注射液，待无异常反应后可适当补充注入5～8ml的2.0%利多卡因注射液和5～10ml的0.75%的罗哌卡因注射液(齐鲁制药有限公司)，确保麻醉阻滞平面达到T4-6水平。两组麻醉操作完成后均转平卧位，常规面罩吸氧。观察组在此基础上辅助给予6%七氟醚(广东邦民制药厂有限公司)吸入麻醉，待七氟醚浓度达3%时开始切皮，至切割子宫时停止吸入，再持续给予纯氧吸入。

1.3 观察指标

①围术期指标：术中出血量、胎儿分娩时间、胎儿1min Apgar分、5min Apgar分、脐带血pH值等围术期指标。②麻醉效果：参考文献[7]按照椎管内麻醉效果评级分析两组患者麻醉效果：III级，麻醉效果极好，镇痛良好，肌肉松弛，患者安静；II级，麻醉效果良好，镇痛较好，肌肉松弛，患者有轻微牵拉痛感；I级，麻醉及镇痛效果一般，肌肉紧张，患者牵拉反应严重；0级，麻醉无效，需临时改为全身麻醉。③血流动力学指标：麻醉前(T1)、麻醉10min(T2)、胎儿娩出(T3)、手术结束(T4)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)等血流动力学指标变化。④不良反应：记录患者麻醉期间及术后24h内发生恶心呕吐、头痛头晕、低血压、牵拉反应、发冷寒战等不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组年龄(28.1±3.6)岁(19～35岁)，孕周(37.8±1.1)周(36～40周)，体质指数(22.2±2.8)kg/m2；初产妇26例，经产妇19例；ASA I级25例，II级20例。观察组年龄(28.4±3.8)岁(18～35岁)；孕周(38.1±1.2)周(36～41周)，体质指数(22.3±2.9)kg/m2；初产妇24例，经产妇21例；ASA I级24例，II级21例。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 两组围术期指标比较

两组围术期指标均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.3 两组麻醉效果比较

观察组麻醉效果优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉效果比较[例(%)]

2.4 两组麻醉不同时点血流动力学指标比较

血流动力学指标两组麻醉前(T1)均无差异(P>0.05)。T2、T3及T4时观察组均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉不同时点血流动力学指标比较

2.5 两组不良反应情况比较

麻醉期间及术后不良反应，观察组发生恶心呕吐、头痛头晕、低血压各1例，牵拉反应2例；对照组发生恶心呕吐、头痛头晕各2例，低血压、牵拉反应、发冷寒战各3例。观察组总发生率(5例，11.1%)低于对照组(13例，28.9%)(χ2=4.444，P=0.035)。

3 讨论

相关统计显示[8]我国妊娠期高血压的发病率逐年递增，严重威胁母婴生命安全。妊娠期高血压发病机理尚未阐明，但临床普遍认为剖宫产是处理妊娠期高血压的有效手段。然而既往临床研究显示[9]，妊娠期高血压患者伴有水肿、蛋白尿等病症，剖宫产手术麻醉方式选择不当极易引发患者血压异常而影响手术进展，甚至导致产妇昏迷、胎儿死亡等不良结局。因此选择适合妊娠期高血压患者剖宫产手术的麻醉方法是临床关注焦点。

硬膜外麻醉是一种产科常用的麻醉方法，在平稳患者血流动力指标方面具有独特优势。Tuncali[10]等报道硬膜外麻醉用于急性肺水肿产妇剖宫产分娩，可有效缓解手术中血流动力学异常波动，对患者肺动脉高压及心脏病的影响较小；焦相学[11]等研究认为硬膜外麻醉用于剖宫产可有效稳定产妇心率及血压。然而一些研究提示硬膜外麻醉起效缓慢、阻滞不全，一定程度限制其临床应用。近年研究表明[12]，复合麻醉能够弥补单一麻醉之不足，可提高手术麻醉的有效性和安全性。七氟醚吸入性麻醉具有诱导麻醉迅速、阻滞平稳、苏醒快等优势。潘春梅[13]等报道剖宫产手术七氟醚联合瑞芬太尼麻醉可有效抑制炎性因子释放，对母婴安全性较高；侯晓飞[14]则研究右美托咪定联合七氟醚用于子痫前期剖宫产手术，可减轻患者应激反应，对患者生命体征波动影响较小。鉴于此，本研究采用硬膜外神经阻滞辅助七氟醚麻醉用于妊娠期高血压孕妇剖宫产手术麻醉，取得确切麻醉效果。

本研究显示，两种麻醉方式对产妇术中出血量、胎儿分娩时间、胎儿1min Apgar分、5min Apgar分及脐带血pH值等围术期指标均无明显影响，提示均能确保剖宫产顺利实施。进一步对比分析，观察组麻醉效果优于对照组。从不良反应方面来看，观察组麻醉期间及术后不良反应发生率低于对照组。分析认为，吸入七氟醚麻醉时，通过加大纯氧潮气量调节七氟醚浓度保持在3%从而发挥最佳复合麻醉效果；七氟醚吸入麻醉辅助硬膜外神经阻滞可弥补单一硬膜外神经阻滞起效慢、阻滞不全等不足，因而二者联合麻醉效果更佳。

既往研究认为[15]，妊娠期高血压孕妇剖宫产最棘手的问题在于麻醉可能影响产妇血流动力学稳定，一旦血压波动较大易导致胎盘或子宫持续处于缺血状态，不仅不利于手术实施，甚至可能威胁母婴健康。因此密切关注麻醉期间产妇血流动力学对剖宫产实施尤为重要。本研究比较了不同时间点血流动力学指标，结果显示两组在T2、T3及T4时MAP、HR、CO、CI均较T1时发生明显改变，且观察组高于对照组，与文献[16]报道基本一致，提示硬膜外神经阻滞辅助七氟醚吸入麻醉手术时对产妇血流动力学波动影响较小。分析认为，硬膜外神经阻滞后可有效扩大患者静脉血管容量，缓解静脉血淤积，减轻全身血流阻力，既能维持血流动力学指标平稳波动，也能确保子宫、胎盘持续正常供血，达到良好麻醉稳定效果。七氟醚的辅助应用，则可巩固硬膜外神经阻滞麻醉效果，使患者麻醉平面维持T4-6水平，从而确保了手术的安全、顺利、稳定实施。

综上所述，七氟醚辅助硬膜外麻醉用于妊娠期高血压孕妇剖宫产麻醉起效快、不良反应少，可有效稳定术中血流动力学水平。