海分枝杆菌感染二例并文献复习

李 锦 任 芳 颜文良 桑 红

东部战区总医院(原南京军区南京总医院)皮肤科，南京，210022

游泳池肉芽肿，又称为鱼缸肉芽肿，是由海分枝杆菌感染皮肤伤口处引起的一种肉芽肿性感染性皮肤病。该疾病较少见，容易漏诊误诊从而延误病情。本文报道两例游泳池肉芽肿患者，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

患者1，男，25岁。2019年4月钓鱼时自觉手部被鱼扎伤，后左侧手部大拇指出现红肿伴疼痛，自行外用碘伏及莫匹罗星等治疗无改善，红肿等症状逐渐加重。病程中患者无发热等不适。皮肤科检查：左侧手部拇指指背见暗红色斑块肿胀，局部破溃结痂，无明显分泌物(图1a、1b)。

患者2，女，54岁。2019年11月处理海鱼时自觉左侧手部扎伤，未予重视，数天后左侧大拇指局部出现红肿伴疼痛，至当地医院就诊诊断为软组织感染，予外用莫匹罗星等无改善，后左侧手背手腕及前臂处出现多发红斑及皮下结节，呈线状排列，当地医院予静脉使用青霉素及依替米星治疗2周无改善。病程中患者无发热等不适。皮肤科检查：左侧大拇指指背关节处见红色斑块，局部破溃糜烂结痂。左侧手背手腕及左侧前臂见多发红斑结节，呈线状排列，无明显破溃(图1c、1d)。

2 实验室检查及治疗

血尿粪常规：均无异常。乙肝丙肝、梅毒、HIV、T-spot：阴性，胸片：正常。皮损分泌物及组织细菌培养：阴性。皮损分泌物真菌镜检及培养：阴性。皮损组织真菌镜检及培养：阴性。

组织病理示：患者1，表皮增生伴过度角化，真皮层急慢性炎细胞浸润(图2a)；抗酸染色阴性。患者2，表皮增生，真皮内肉芽肿性炎，局灶脓肿形成(图2b)；抗酸染色阴性。

追问病史，患者均有接触鱼类病史，回忆手部曾被扎伤。对皮损组织进行分枝杆菌培养结果为阳性。DNA测序结果见图3，经比对均符合海分枝杆菌。最终两位患者诊断为游泳池肉芽肿。

治疗上均予克拉霉素0.5 g日1次口服，左氧氟沙星0.2 g日2次口服，患者1治疗2周好转，红斑结节转暗缩小。患者2治疗4周后好转。3个月后皮损完全消退。目前两例患者仍在随访中。

图1 1a：患者1左侧手部拇指指背可见暗红色斑块肿胀；1b：患者1左侧大拇指侧面皮肤局部破溃结痂，无明显分泌物；1c：患者2左侧大拇指指背关节处可见红色斑块，局部破溃糜烂结痂；1d：患者2左侧大拇指指背关节处可见红斑糜烂结痂，左侧手背及手腕部可见多发红斑结节，呈线状排列，无明显破溃

图2 2a：表皮增生伴过度角化，真皮层较多急慢性炎细胞浸润(HE,×40)；2b：真皮层较多急慢性炎症细胞浸润(HE,×200)；2c：表皮增生，真皮内肉芽肿性炎，局灶脓肿形成(HE,×40)；2d：真皮层炎细胞浸润(HE,×200)

3a：患者1 DNA测序结果；3b：患者2 DNA测序结果

3 讨论

游泳池肉芽肿是由于海分枝杆菌感染导致的一种慢性肉芽肿性皮肤疾病。海分枝杆菌是非结核分枝杆菌中的一种。1926年海分枝杆菌由Aronson在一费城水族馆中首次分离[1]。其为一种机会性致病有机体，常生活在水生环境中，对皮肤组织有明显侵袭性。1951年Norden等[2]首次报道一例在游泳池中皮肤受到该菌感染的患者，故将该疾病命名为游泳池肉芽肿。2002年张建中等[3]报道我国首例患者。

目前该病在全世界范围均有报道，在常接触水的人群如渔民、养鱼钓鱼者、售卖鱼类人员及喜游泳者中更容易出现。Ang等研究显示44.7%的游泳池肉芽肿患者曾与鱼类接触。Golpour等[4]进行为期10年研究显示61.1%患者有外伤病史，66.7%患者长期接触水及鱼类。近年来，由于生物制剂和免疫抑制剂的使用率增加，非结核分枝杆菌感染的发生率逐渐上升。数名使用阿达木单抗治疗银屑病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎后感染的患者也被报道[5]。

该疾病的临床表现最常为皮肤受累，最常见皮损类型为结节。该菌常通过微小创伤渗入患者皮肤，经过1～8周潜伏期后，初始表现为孤立的红色丘疹或结节，随后皮疹扩展形成红色至紫红色斑块，局部可形成糜烂溃疡渗液，伴有不同程度疼痛感。随病程延长，病变可沿淋巴管扩散呈孢子丝菌病样分布。严重感染者尤其是免疫缺陷人群，肌腱、骨和关节等多部位可受累导致播散性感染。该疾病依据病情进展可分为4种类型，包括I型：累及局部皮肤，皮损可表现为丘疹、结节、斑块及糜烂溃疡等；II型：病变进展，皮损沿浅表淋巴管呈孢子样分布，可累及局部淋巴结。III型：有深部感染如滑囊炎、腱鞘炎、关节炎、骨髓炎等；IV型：弥漫性病变、系统受累和菌血症。I型和II型患者临床过程呈现良性，本文中的两位患者分别为I型和II型。

该病组织病理可表现为结核样肉芽肿形成，进行抗酸染色可看到分枝杆菌，但抗酸染色的阳性率不高，往往通过PCR检测及DNA测序才能获得最终结论，这也是该疾病常被漏诊误诊的原因。详细的病史询问、体格检查、病理检查及微生物培养等对诊断有较大帮助，同时该疾病需与多种疾病进行鉴别诊断，包括皮肤结核、地方性利什曼病、孢子丝菌病及其他分枝杆菌感染[6]。

针对游泳池肉芽肿的治疗目前还未达成共识，文献显示不同患者治疗选用的药物种类、剂量及疗程有很大差异，但主要是使用抗菌药物进行治疗。对于免疫力正常、病变浅表的患者，建议口服四环素类如米诺环素或多西环素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑、强力霉素等进行单药治疗，李婷等[7]全程单一使用多西环素治疗9例患者均获得治愈。对于免疫抑制、皮损进展的患者，建议联合使用两种以上抗生素，以避免出现耐药性。部分学者建议克拉霉素联合利福平、克拉霉素联合乙胺丁醇或乙胺丁醇联合利福平进行治疗，效果良好[8]。阿奇霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、异烟肼、普鲁替胺和复方磺胺甲恶唑等抗菌药物也常被使用[9]。疗程一般要达到3个月以上，必要时需使用6～18个月[10]。因药物使用时间长，患者需定期复诊以避免出现不良反应。

回顾这两例患者特点，初始都表现为皮肤局部红肿疼痛，经常规抗细菌感染治疗无效。因而应考虑其他特殊感染包括真菌、孢子丝菌、结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌感染，尤其是患者2皮损表现为淋巴管样扩散，需高度怀疑孢子丝菌病及非结核分枝杆菌感染包括海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌及龟分枝杆菌等。结合患者曾被鱼扎伤及实验室检查，最终可得出相应诊断。给予适当治疗后，皮肤感染可较快控制并治愈，避免发生严重并发症。所以在进行常规治疗未取得疗效时，需考虑其他少见疾病，详尽的病史及实验室检查都可为诊断提供依据，避免误诊漏诊。