Morel-Lavallée损伤诊疗进展

李骁腾 白晨平 王爱国

【提要】 Morel-Lavallée(MLL)损伤是由剪切力等暴力使皮肤、皮下组织与深筋膜分离而引起的复杂的软组织闭合性撕脱损伤，疾病初期具有复杂性和隐蔽性，常因延迟诊断而导致感染、截肢、多器官衰竭甚至死亡等。目前，MLL的治疗尚无统一指南，需根据损伤情况及患者意愿综合考虑。在合并开放伤、骨折、神经血管肌腱损伤时，处理的优先顺序尚存在很大的争议。本文对MLL的发病机制、临床表现、影像学检查、治疗等进行综述，以提高临床对该类疾病的关注和认识。

Morel-Lavallée(MLL)损伤最早发现于髋臼骨折病例中，用来描述大腿近端的软组织挫伤导致的筋膜间隙内血性淋巴液的积聚。该损伤在严重创伤患者中具有相当高的发病率[1]，高达30%的漏诊率也使得此类损伤的治疗较为棘手，包括临床治疗以及相关的医疗法律问题[2-3]。MLL常见于骨性凸起处，如大转子及臀部占30.4%，还可见于其他部位，如大腿、膝部及小腿占37.3%，骨盆占18.6%，肩部及上肢近端占6.4%，腰背部及骶尾部占3.4%，腹部占1.5%，头部占0.5%[4]。

1 发病机制

MLL为快速高能量剪切力、挤压暴力或钝性伤害作用于身体局部，导致浅层皮下组织从坚韧的深筋膜上剥离而在筋膜层面行成一个腔隙，同时穿过该层面的血管、神经和淋巴管在剥脱过程中发生断裂。血液及淋巴液渗出并聚集在剥脱的间隙内，最终与脂肪液化坏死的混合液一同积聚。如果受伤部位范围不大，通过穿刺抽取积液，配合引流加压包扎，通常会自然消退。若未及时发现，其周围组织发生炎症反应而形成纤维包膜，包裹形成难以吸收的液性腔隙，其局部表现为囊性肿块[5]，此时的积液就会难以吸收。腔隙形成或持续存在可能是数天至数年[6]。

2 临床表现

MLL的发生常伴有其他高能量损伤，主要临床表现：皮肤活动度增加，局部皮肤青紫、淤斑、擦伤、血肿形成和局部感觉功能减退或丧失，挤压时常有压痛及明显波动感。损伤局部常合并骨折，以髋部和骨盆骨折最为常见。此类损伤男女发生概率约1∶12，肥胖人群发生MLL的概率更高[7-8]，腹部抽脂术也可能引发MLL[9]，这些与女性臀部和骨盆周围脂肪储备相对较多有关。另外，MLL常为多发伤，包括开放和/或闭合损伤，以及骨、神经、血管等的损伤。临床接诊时往往更多地关注开放伤口及骨折，而忽视了闭合伤，是导致MLL被漏诊的重要原因；另外，因长期积液压迫引起局部皮肤血管缺血，最终造成皮肤坏死的病例也不少见。

3 影像学检查

影像学的多种手段中MRI对MLL的诊断最为准确。MRI可描述MLL不同时期的改变，可明确损伤的部位、形态、范围、有无囊壁形成及其对周围组织的压迫情况等，并可对MLL进行临床分型以指导治疗。Mellado等[10]根据MLL损伤局部的形态、存在纤维假包膜与否、T1/T2加权像上的信号及增强特点，将MLL分为6型(表1)。MRI能精确地分析损伤的边界，增强扫描能判断其边缘和血供情况，后者决定了手术切除的范围。但对于早期患者的确诊，通常这类患者都是急诊住院，大部分因开放伤等需急诊手术，入院常规完善MRI检查不太可能。此时应该通过X线、CT或者B超，对可疑处进行检查。根据Nickerson等[1]的研究，对于急性MLL，相关辅助检查同临床查体对比，并没有表现出特别的优势。但在慢性MLL的病例中，MRI有助于将其与软组织肿瘤相鉴别，并能明确MLL损伤范围及假性滑囊形成与否。

表1 MLL的MRI影像分型

X线片是对怀疑有损伤部位的大体呈现，明确受伤部位是否存在骨折，根据临床表现及经验判断此处或者其周围大关节是否有MLL。当然，X线片上也可以看见部分软组织影的情况，这也是诊断MLL的一个重要手段。

CT检查在大部分情况下首先用于评估MLL损伤，尤其是在急诊行MRI检查不方便的情况下，三维 CT重建既可明确骨折部位及形态，亦有助于评估深筋膜平面的局部损伤[12]。部分MLL可在CT上表现为低密度影，病灶边界较清晰，但也有部分MLL损伤在CT检查中不表现明显的特征。

超声检查中MLL显示为无回声或高回声区，病灶内分叶表现为稍强回声，可明确病灶的存在及大小。在超声引导下可行穿刺、抽吸等相关治疗，但不能对其进行准确的临床分期。

4 治疗

对MLL的治疗，由于涉及到感染控制、损伤软组织处理以及骨折内固定等问题，早期正确的处理可为后续治疗带来益处。对于闭合损伤，要注意观察骨性突起及大关节周围的软组织情况。若发现存在局部皮肤淤青、压痛、肿胀及皮下触及波动感等异常，应在第一时间完善相关影像学检查，尤其是MRI。当然，MLL属于大面积皮肤软组织撕脱伤，治疗难度较高且方法较多，目前对早期MLL的治疗并没有一个统一的标准。

早期MLL损伤，一部分初期没有显著特异性表现，可给予患肢制动、消肿、局部加压包扎、穿刺抽吸积液及使用硬化剂硬化处理等对症治疗，密切观察患者病情变化。保守治疗的适应证：①损伤部位局限且周围软组织积液小于50 mL[1]；②完整的皮肤覆盖。这两点是保守治疗取得良好效果的前提[12]。慢性MLL的治疗常使用硬化剂，以强力霉素最为常用，其次为红霉素、万古霉素，或滑石粉、无水乙醇等。在使用强力霉素做硬化处理时，首先应将MLL囊肿内的液体彻底抽吸干净，用500 mg强力霉素配25 mL生理盐水经穿刺针注入囊腔，每10 min变换体位，确保硬化液弥散均匀。1 h后抽出硬化液，伤口加压包扎4周，使囊壁纤维化，从而消灭囊腔。

若在保守治疗阶段出现高热、患肢疼痛、创面皮下积液、波动感、捻发音等，应及时检查，必要时开放伤口。但也有观点认为MLL病灶极易感染，自愈的可能性极小，如处理不当可导致感染的发生[13-15]。相关统计显示，有将近一半的MLL患者可合并细菌感染。Greenhill等[16]认为，一旦确诊MLL，应尽早对坏死组织进行彻底清创，减少局部感染及皮肤坏死的发生率。因为大量的积液通常难以自行吸收，皮下软组织及筋膜的损伤难以愈合。液化的脂肪加上血肿形成良好的培养基，利于细菌生长。另外，原发损伤及继发形成的积液破坏了局部皮肤的血管，易造成分离皮肤的坏死[17]。对于单纯的MLL损伤，切开引流，刮出囊腔是最有效的手段。最近，Li[18]等提出的微创鼻环形引流法对于下肢MLL的早期处理也是一种有效的手段。

对于开放伤伴神经血管肌腱损伤，尽量一期缝合，皮肤缺损过多或者张力过大通常可采用负压吸引装置。定期更换VSD，新鲜肉芽组织生长后植皮或皮瓣移植修复。不论是深部还是浅表的皮肤损伤，VSD的治疗都起到了举足轻重的作用[19]。Reddix等[20]临床研究证明负压封闭引流技术可有效减少MLL手术后发生感染的概率，必要时可多次更换VSD。后期感染控制后，视创面肉芽组织情况及皮肤损伤情况选择中厚皮或游离带血管蒂的皮瓣移植治疗。若MLL靠近关节附近，也可以尝试关节镜清理。

对于合并骨折的患者，若为开放骨折，建议一期行骨折外固定架固定，创面清创，在MLL病灶的皮肤上行间断小切口减压或直接切开减压，然后将所有减压口连同创面一并给予VSD处理，此时要注意确保VSD覆盖处构成通路，每个皮下间隙均可以通过该通路引流，切口需在原始伤口的基础上进行设计。在MLL损伤处行多个小切口设计，最终与创面汇合引流，有利于损伤处积液流出，促进皮下毛细血管网重建修复。促进愈合的关键是使皮下同筋膜层之间无死腔，即使残存少量的液体或者腔隙，都会阻碍愈合甚至引起液体的重新聚集[9]。Hak等[4]强调，外固定架的固定针应选择在MLL损伤区域以外进行固定，否则损伤将进一步加重，清创术可与治疗骨折同时进行或先于骨折治疗进行，即进行一期清创或者在多次清创后，二期闭合切口治疗骨折。这种治疗方案已被临床广泛接受，目前MLL治愈标准为局部损伤皮肤无缺血坏死及压痛，皮下积液消失，局部触诊皮肤无漂浮感、波动感、捻发感，皮肤与筋膜层之间无相对滑动。但是，MLL患者若出现深部感染，上述治疗方案将导致骨折的延期治疗而增加骨折复位和固定的难度。Tseng等[21]采用经皮微创清创引流治疗部分合并骨盆与髋臼骨折的MLL损伤患者，通过在损伤处的上极和下极行2 cm切口，置入引流管，持续引流3～8 d，当引流量少于20～30 mL/d时拔出引流管，延后行骨折治疗，18.7%的患者经过治疗后出现感染症状。Suzuki等[22]则对于坏死组织较广泛的损伤采取一期清创后二期对骨折进行微创固定治疗。早期治疗MLL损伤合并骨折需要综合考虑损伤情况，选取个体化治疗方案，以取得更好的治疗效果。

5 小结

MLL损伤具有较高的致残率及漏诊率。首诊时应根据患者受伤原因及临床查体准确判断，这是MLL早期治疗的关键。当患者存在多平面暴力时，要注意检查患肢周围皮肤是否有淤青、压痛、肿胀、波动感等，尤其是开放伤或者骨折患者，不要将注意力仅集中在这些地方而忽略了MLL的可能性。MRI检查是MLL诊断的首选方法，条件不具备时CT或者超声检查是较好的辅助诊断措施。MLL的治疗方案应个体化，根据损伤方式、范围、位置、是否合并骨折等采取不同的治疗方案。早期且症状较轻者可采取患肢制动，消肿，局部加压包扎、穿刺抽吸积液、硬化处理等对症治疗，并密切观察病情变化，无效者应积极采取手术治疗。若合并开放伤或者骨折，需对创面清创，彻底清除皮下血肿及坏死组织，骨折可一期外固定或后期内固定。怀疑MLL时需在病灶处行多个小切口减压，连同创面一起采用VSD持续引流，消灭死腔，促进创面愈合。后期创面再次清创缝合，皮肤缺损处可视情况采用中厚皮或游离皮瓣移植治疗。