运动处方在腹腔镜胆总管结石术后老年患者中的应用*

孟雪征，王欣然，张明名，张晓雪

（首都医科大学宣武医院普通外科，北京，100053）

胆总管结石是临床常见的胆道系统疾病，在我国发病率约8%～10%［1］。随着人们生活质量不断提高及生活、工作压力增加，胆石症的发病率呈逐年上升的趋势［2］，老年胆总管结石的发病率也呈现升高趋势，70 岁以上人群的发病率高达48%［3］。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已被广泛应用于外科手术。目前，腹腔镜胆总管探查术为治疗胆总管结石的常用方法。老年人由于机体各系统结构和功能逐渐下降，对手术耐受下降，术后容易出现肠麻痹、粘连，术后并发症发生率约35%，影响了术后康复效果［4-5］。研究结果显示［6］，术后早期对患者进行有计划的运动训练，有助于胃肠功能恢复。但在临床工作中，术后运动指导通常只是护士对患者进行口头及书面的健康宣教并且没有统一的指导标准，影响了健康教育的效果。设定每日活动量目标、制定活动方案是促进患者术后早期下床活动的重要策略［7］，运动处方（exercise preseription）是根据个人的健康和身体机能状况、运动项目的特点进行研究，开出适合个人的运动项目、运动强度、运动时间和频率的带诊断性的处方［8］。通过运动处方可以详细指导患者术后如何进行康复运动，使护士操作有据可依，使患者明确每日的运动内容和进程，规范术后康复指导，加速疾病的康复。研究显示［9］，运动处方对身体健康有一定的促进作用，可以改善一些疾病，恢复健康，目前已在心血管系统、呼吸疾病、神经系统疾病中广泛应用。但在腹腔镜胆总管结石术后的老年患者中应用较少。本研究将运动处方应用于腹腔镜胆总管结石术后的老年患者，探讨其对术后患者活动耐力及促进胃肠功能恢复的影响。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选取2018年10月—2020年3月在本院普外科肝胆病区住院的胆总管结石老年患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②术前经超声或MRCP 等影像学检查诊断为胆总管结石但无肝内胆管结石并行腹腔镜手术的患者；③小学及以上文化程度；④意识清楚，无精神病史；⑤无并发影响运动的神经、肌肉、关节等疾病；⑥知情同意并愿意参与本研究。排除标准：①腹腔镜中转开腹者；②无法正常交流者。推算样本量，计算公式N=［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2×2［10］，Zα/2为标准正态分布的双侧临界值即1.96，Zβ为单侧临界值即1.282。根据预实验结果，对照组患者出院时的6min 步行试验距离为 （282.90±11.70）m，试验组6min 步行试验距离为（272.89±14.8）m 进行样本量计算，最终计算得到每组需要样本量28 例，增加20%的丢失率，每组需要33 例患者。最终纳入患者66 例，为避免沾染，试验组和对照组患者收治在不同病室，每组各33 例。试验组男15 例，女18 例，年龄63～81 岁，平均（72.21±9.23）岁；文化程度为初中14 例，高中11 例，大专8 例；疾病类型：胆总管结石22 例，急性胆管炎11 例。对照组男16 例，女17 例，年龄61～80 岁，平均（71.79±8.90）岁；文化程度为初中15 例，高中10 例，大专8 例；疾病类型：胆总管结石21 例，急性胆管炎12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前对患者进行健康宣教，告诉患者术后早期下床活动的意义并指导其术后进行功能锻炼的内容和方法。术后当天，卧床期间进行床上活动，如翻身、抬腿、足踝运动等；术后24～48h，根据体力恢复情况由床边坐起逐渐过渡至下床活动；术后48h 后，患者可根据身体情况逐渐增加运动量。运动期间注意患者安全。

1.2.2 试验组 试验组根据运动处方对患者实施功能锻炼，包括制定运动处方模板、 护理人员培训、运动计划制定与实施等。

1.2.2.1 组建研究小组 由护师及以上职称且有5年以上工作经验的10 名护士及1 名护长、1 名医生组成研究小组。由护士长对小组护士进行运动处方的相关知识及实施方法培训。培训内容包括胆总管结石术后老年患者运动疗法的内容、运动处方的制定原则与运用方法、注意事项。由护士长负责进行考评直至完全掌握为止，小组成员负责完成患者的基础资料、 运动试验的测评结果及患者的心理状况及运动处方的实施。医生对整个干预方法进行指导。

1.2.2.2 制定运动处方模板 小组成员在参考相关文献［5-9，11-14］基础上，结合临床实际需求形成版本运动处方。模板由4 部分构成，第1 部分是患者的基础资料，包括姓名、性别、年龄、职业、运动爱好、活动时心率的低限与高限（见表1）；第2 部分为运动处方，包括运动项目、运动频度、持续时间、运动强度及注意事项（见表2）；第3 部分为患者身体反应监测指标记录单，包括疲劳度、运动时心率、疼痛度，如合并有心脏病等慢性病患者，增加相关指标的监测记录；第4 部分为监测项目的测量标准。

1.2.2.3 运动计划制定与实施 术后依据运动处方的制定原则与要求，由研究小组与管床医生、患者共同商议，根据患者运动评估结果、身体情况制定术后个性化运动处方。

表1 腹腔镜胆总管结石术后老年患者运动处方（模板，第1 部分）

1.2.2.3.1 运动内容 （1）全麻术后6h 内无特殊情况，将床头摇高30°，行足内外翻运动及踝关节屈伸运动，由内屈、伸缩、内翻、外翻进行“环转”运动，术后2h、4h、6h 各进行1 次。（2）术后6～24h 床上运动，每2～4h 自行翻身1 次，早、中、晚各进行1次恢复操训练。恢复操共6 节，①第1 节:平卧位，双手上举过头，再放回两侧，共10 次。②第2 节:腿伸直向上抬，与躯干呈90°后再还原，左右腿各10次。③第3 节:双手置于颈后，交叉重叠抱头屈颈，使下颌抵及胸骨柄处，共10 次。④第4 节:以头、手、足为支撑点，上抬臂、腰、背部呈角弓反张状，共10 次。⑤第5 节:深呼吸，以腹式呼吸为主，共10次，如有痰，进行有效咳嗽。⑥第6 节:将床头抬高，双手抱住屈曲的膝部，自行坐起，再转体放下双足后离床站立，并下床行走，距离视其体力而定［12］。（3） 术后24～48h 下床活动，活动顺序为床上坐起—床边站立—扶床行走—搀扶行走—自主行走，活动的原则为循序渐进。绕床活动一圈后可稍作休息，早、中、晚各1 次，每次15～20 min。（4）术后48h～1w，在上一阶段的基础上逐渐增加患者的运动量。以患者能够独立完成各项运动，并逐步提高步行的速度和距离为主要目标。步行可从50m逐渐增加至100m，每天2～4 次，运动的量及时间需根据患者状态进行调节，以不感到明显疲劳为宜。

1.2.2.3.2 测算运动强度 ①按Karvonen 最大贮备心率百分数法［13］确定目标心率，其公式为目标心率=（220-年龄-安静心率）×60%+安静心率。运动干预前由研究护士在患者安静状态下 （测量前1～2h 无剧烈运动，静坐10min 后）测量安静心率，计算目标心率。测算运动强度，干预期间每天由研究护士为患者按上述方法重新测算运动强度。②确定运动时间和频率。运动量=运动强度×运动频率×运动时间［14］。一般认为每次锻炼心脏功能应达靶心率，并持续15～20min，才会对心肺功能乃至关节肌肉产生良好的影响，保持和改善人体机能的贮备量。运动时间为每次20～30min，运动频率为每天2～3 次。

表2 腹腔镜胆总管结石术后老年患运动处方（模板，第2 部分）

1.2.2.4 不良事件的预防及管理 患者在运动处方干预过程中如果出现头晕、大汗淋漓、极度疲乏等不适，应及时对运动强度进行调整，将心率控制在目标心率±20%范围内。患者如发生跌倒、坠床、非计划性拔管等与运动相关的不良事件，根据医院护理管理相关制度及时采取应急措施，由当事人通过信息化平台填写不良事件报告单，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容；由护士长调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并根据问题制定有针对性的改进措施，在之后的护理工作中进行措施的实施与改进，并监管实施效果，最终形成闭环管理，从而有效避免此类事件再次发生。

1.3 观察指标

1.3.1 活动耐力 两组患者在入院时、 术后第2天、 术后第3 天及出院前由经过培训的护士对患者进行6min 步行试验的测试。6min 步行试验［15］（six-minute walk test，6MWT）是指在平坦的地面划出一段长30m 的直线，两端各置一椅作为标志。患者在其间来回走动，步行速度由患者根据自己的体能决定。医护人员每2min 报时1 次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力不够可暂时休息或终止试验。6min 步行试验结束，由医护人员对受试者步行距离进行测量、且监测其活动后的血压、脉搏、呼吸、心率、血氧饱和度，并做Borg呼吸困难评分，评价运动后呼吸困难及疲乏程度，综合评估运动耐量和心输出量。相关研究结果表明［15-16］，6min 步行试验可作为一项评估患者活动耐力的应用工具。本研究将6min 步行试验用于评估患者活动耐力情况，6min 步行距离越长表示患者活动耐力越好。

1.3.2 胃肠功能恢复情况 由研究小组人员记录患者术后肛门恢复排气时间（术后返回病房至第1次肛门排气时间）、排便恢复时间（术后返回病房至术后第1 次肛门排便时间）。

1.3.3 不良事件 研究小组通过医院信息化平台了解两组患者不良事件发生情况，内容包括跌倒、坠床、非计划性拔管等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数、百分率表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料，采用均数±标准差表示，采用t 检验比较两组患者术后胃肠功能恢复情况的差异及每个时间点两组患者6min 步行试验结果的差异； 采用重复测量方差分析比较不同时间点6min 步行试验结果变化情况。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点6min 步行距离比较

两组患者不同时间点6min 步行距离的组间效 应（F组间=5.121，P=0.030）、时间效应（F时间=464.989，P＜0.001）、交互效应（F交互=4.798，P=0.013） 均有统计学意义。两组患者不同时间点6min 步行距离比较见表3。从表3可见，术后第2天、术后第3 天、出院前两组患者6min 步行距离长于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），试验组活动耐力优于对照组。

表3 两组患者不同时间点6 分钟步行距离的比较 （m，±S）

表3 两组患者不同时间点6 分钟步行距离的比较 （m，±S）

组别试验组对照组n 33 33 t P入院时327.83±103.31 324.71±46.53 0.127 0.916术后第2 天83.21±48.77 40.71±17.03 3.882 0.003术后第3 天119.79±61.81 60.43±22.23 4.257 0.001出院前280.08±11.30 223.86±14.80 3.019 0.005

2.2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

两组患者术后胃肠功能恢复情况比较见表4。从表4可见，试验组患者术后肛门排气时间、排便恢复时间均较对照组短，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较（h，±S）

表4 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较（h，±S）

组别试验组对照组n 33 33 t P肛门排气时间28.29±11.81 40.93±21.17-2.372 0.023排便恢复时间64.58±28.87 104.43±51.27-2.671 0.016

2.3 两组患者不良事件发生情况

两组患者均未发生跌倒、坠床、非计划性拔管等不良事件。

3 讨论

3.1 运动处方可提高腹腔镜胆总管结石术后老年患者的活动耐力

人体器官的功能会随着年龄的增长而逐渐下降，规律的运动可有效缓冲人们因年龄增长带来的器官功能下降的影响，从而改善健康状态及生活自理能力［17］。因此，正确帮助并指导老年患者进行有效的运动显得尤其重要。加速康复外科理念中推荐［18］，术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6h；术后第1 天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。术后早期下床活动可以促进血液循环、心肌供血，有利于患者心肺功能恢复［19］，从而提高患者的活动耐力。由于认知缺乏、恐惧疼痛、身体耐受力降低导致术后老年患者不能有效地活动，活动耐力较低。研究显示［17］，对于患者及其家属来说，运动处方具有很强的可操作性和提醒功能，医护人员参照运动处方对患者每日的康复运动进行评估和督促可提高锻炼的效果。由于住院期间环境条件以及老年术后患者身体状况受限，因此，本研究选择简单便捷的行走活动作为患者术后康复运动效果的评价指标。本研究制定的运动处方中，明确了患者术后具体的运动项目、运动强度、运动时间和频率，不仅规范了护理人员对患者早期活动的指导内容，而且使患者明确了每日的运动内容，使其主动配合并参与到运动锻炼中来。由于6min 步行试验是通过监测并记录步行距离和相应呼吸、 心血管系统的指标反映运动耐量和心输出量，因此，本研究将6min步行试验作为评价术后老年患者的活动耐力的评价工具。本研究结果显示，术后第2 天、术后第3天、出院前两组患者6min 步行距离长于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果说明，运动处方较传统的运动锻炼方法的指导，其可提高腹腔镜胆总管结石术后老年患者的活动耐力。

3.2 运动处方可促进腹腔镜胆总管结石术后老年患者胃肠功能恢复

老年人胃肠蠕动减慢，术后容易出现腹痛、腹胀等症状［5］。因此术后尽早恢复正常胃肠功能对提高术后患者的康复具有重要的意义。术后早期对患者进行有计划的运动训练，可有助于患者胃肠功能的恢复［17］。本研究结果显示，试验组患者术后肛门排气时间、排便恢复时间均较对照组短，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。究其主要原因是，运动干预可以促进患者的多系统代谢功能，增强其副交感神经张力，降低交感神经的兴奋性［20］，促进消化器官的血液循环，增加消化液及胃肠激素的分泌［21］，加强营养素的吸收和利用，增进食欲，促进胆汁合成和排出，提升消化系统的机能［9］；体位改变能够引起肠道反射，进而促使肠蠕动，促进肠内容物排出，缩短排气及排便时间，从而促进胃肠功能恢复［22］。

4 结论

本结果表明，根据运动处方对腹腔镜胆总管结石术后老年患者实施运动训练，可提高术后患者的活动耐力及促进患者术后胃肠功能恢复，从而加速患者术后的康复。术后早期进行运动锻炼目的就是让患者通过运动恢复到术前的运动水平，从本研究结果可以看到，两组干预后患者6min 步行距离仍没有达到术前的水平，原因可能与干预时间较短有关，未来将延长干预时间，以探讨运动处方对术后老年患者术后活动耐力的长期效果。