磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗重症天疱疮的效果观察及护理

2021-05-11何雪瑜魏彩红陈荣陈阳霞陈慕刁

现代临床护理 2021年2期

何雪瑜，魏彩红，陈荣，陈阳霞，陈慕刁

（南方医科大学皮肤病医院1 皮肤科；2 护理部，广东广州，500910）

重症天疱疮是一种皮肤黏膜出现水疱、大疱和糜烂的严重致死性自身免疫性疾病［1-2］。由于大面积糜烂，渗出多，蛋白质丢失，如出现严重水电解质紊乱将危及患者生命，死亡率高达10%，其中感染是患者死亡的最主要原因［3］。天疱疮皮肤屏障功能破坏，导致皮肤感染是最常见的部位［4-5］。因此，控制和预防皮肤感染以及早促进创面愈合，是降低感染所致死亡的关键，创面护理极其重要，直接影响重症天疱疮患者的预后。在临床实践中，对皮肤大面积糜烂的重症天疱疮创面有采用暴露疗法、凡士林纱布、湿润烧伤膏油纱或抗菌凝胶换药等方法［6-10］。这些传统敷料愈合时间长，换药次数频繁，容易与创面黏连导致疼痛，且存在感染风险。随着创面护理的不断深入，研究认为［11］，含银敷料能较好控制皮肤创面感染，促进创面愈合。有个案研究报道［12］，采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗重症天疱疮患者，取得较好效果。为了解磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗重症天疱疮的效果，本研究拟采用前-后对照研究方法，观察磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗重症天疱疮效果以及控制感染的情况，以便为临床选择更有效的换药方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院皮肤科2017年8月—2020年8月住院确诊为重症天疱疮患者共60 例，将2017年8月—2019年3月住院患者32 例设为对照组，2019年4月—2020年8月住院患者28 例设为试验组。纳入标准：①患者均符合《中国临床皮肤病学》天疱疮诊断标准［1］，皮损面积（body surface area，BSA）＞30%；②患者意识清楚，无精神和语言障碍。排除标准：①合并严重的脏器疾病；②同时采用多种不同新型敷料换药。患者自愿参与本研究，均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者治疗均遵循《中国临床皮肤性病学》天疱疮治疗原则［1］，予糖皮质激素抗炎、泮托拉唑钠护胃治疗等。皮损每次换药时，护士穿隔离衣操作，按常规使用高锰酸钾外用片（济南东方制药厂生产），按照1：8 000 浓度配置溶液清洗及红外线照射。对照组患者创面采用湿润烧伤膏油纱换药，将湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司生产）均匀涂抹在不同规格（40cm×50cm、50cm×60cm）无菌纱布（广州市番禺区豪政卫生材料厂生产），揉搓制成油纱贴敷创面换药，每天1～2 次。试验组患者创面采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料（法国优格医疗用品公司生产），根据创面大小使用不同规格（10cm×10cm、15cm×20cm）贴敷创面，外层用无菌纱布包扎固定。根据创面渗液量决定换药时间，大量渗液为第一层敷料全部沾湿，每天换药1 次，中量渗液为敷料2/3 沾湿，3d 换药1 次，少量渗液为敷料沾湿一点或表面看不到渗液，5d 换药1 次。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛评分疼痛情况采用疼痛数字评分法［13］，由责任护士每天评估皮损疼痛的程度，用数字0～10 表示，0 为无疼痛，10 疼痛到极点。收集患者住院期间每天疼痛评分，并将分数相加取平均值作为本研究的数据。

1.3.2 创面愈合时间全部皮损糜烂面被上皮组织覆盖为创面愈合，记录愈合的时间。

1.3.3 继发皮肤感染根据2001年卫生部制定的《医院感染诊断标准》［14］，患者入院48h 后皮肤发生的感染，创面分泌物进行细菌或真菌培养检出致病菌，或检出与入院时皮肤创面不同的病原菌为继发皮肤感染。

1.3.4 感染创面愈合时间入院时发生感染创面或住院后创面继发感染被上皮组织完全覆盖为感染创面愈合，记录愈合的时间。

1.3.5 感染病例住院时间记录感染病例住院的天数。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 23.00 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（±S）描述，不符合正态分布的计量资料采用M（P25～P75）描述，组间比较采用t 检验、秩和检验；计数资料采用例数与百分率描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均完成研究，其一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者一般资料比较，均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 两组患者住院期间创面疼痛评分和创面愈合时间比较

两组患者住院期间创面疼痛评分和创面愈合时间比较见表2。由表2可见，两组患者住院期间创面疼痛评分和创面愈合时间比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，试验组患者疼痛评分略低于对照组，创面痊愈时间短于对照组。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S）

注：* 皮损面积（body surface area，BSA）。

性别组别 n BSA*/%男女试验组对照组χ2/Z/t P 28 32 14（50.00）20（62.50）14（50.00）12（37.50）χ2=0.95 0.330年龄（岁）50.50±13.90（28～73）53.00±11.92（30～78）t=-0.68 0.501 46.3（30.50,47.00）31.0（30.00,43.50）Z=1.04 0.298血清白蛋白含量（g/L）28.58±5.95（15.97～39.54）30.19±4.15（24.30～39.09）t=-1.17 0.246血糖（mmol/L）7.10±2.20（4.60～13.00）6.10±2.10（4.00～12.00）t=1.71 0.093

表2 两组患者住院期间创面疼痛评分和创面愈合时间比较（±S）

组别试验组对照组n 28 32 t P疼痛评分（分）3.68±1.09 4.56±1.38-2.75 0.008创面愈合时间（d）16.00±5.50 22.65±14.68-2.38 0.022

2.3 两组患者皮肤感染情况比较

入院时对照组患者感染发生率53.12%（17/32），试验组64.28%（18/28），两组比较，χ2=0.765，P=0.382，差异无统计学意义；入院后对照组继发皮肤感染发生率37.50%（12/32），试验组14.28%（4/28），两组比较，χ2=4.115，P=0.042，差异具有统计学意义，试验组继发皮肤感染率低于对照组。

2.4 两组患者感染创面愈合时间和感染病例住院天数比较

两组患者感染创面愈合时间和感染病例住院天数比较见表3。由表3可见，两组患者感染创面创面愈合时间和住院天数比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，试验组患者感染创面愈合时间和住院天数短于对照组。

3 讨论

3.1 湿润烧伤膏油纱治疗重症天疱疮创面的效果分析

湿润烧伤膏是一种中药，其主要成分是黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳等，具有解热消炎，镇痛生肌作用，基质蜂蜡、麻油能起到湿润作用［15］。晏爱珍等［8］研究认为，湿润烧伤膏油纱能改善寻常型天疱疮单纯外涂药膏保湿时间短的效果，提高患者舒适度，创面2 周愈合时间达82.62%。在临床实践中，传统的重症天疱疮创面护理参照烧伤创口处理方法，将湿润烧伤膏与无菌纱布制作成油纱，能给创面形成湿润环境。但纱布作为一种低变应原性敷料紧贴创面，其油层易干涸而粘贴创面，换药时因油纱易与创面发生粘连，揭除纱布时常引起患者疼痛、出血，损伤新生上皮和肉芽组织，造成二次机械性损伤，延长创面愈合时间［16］。

表3 两组患者感染创面愈合时间和感染病例住院天数比较（d；±S）

注：试验组与对照组总感染病例数分别为入院时感染病例数+继发感染病例数。

组别试验组对照组n 22 29 t P感染创面愈合时间15.90±5.40 22.96±14.55-2.14 0.039感染病例住院天数18.91±6.61 26.42±15.89-2.19 0.035

3.2 磺胺嘧啶银脂质水胶敷料治疗重症天疱疮创面的效果分析

3.2.1 磺胺嘧啶银脂质水胶敷料对重症天疱疮创面愈合时间的影响重症天疱疮表现在皮肤表面形成水疱和大疱，破裂后形成不断扩大的糜烂面，BSA 高达30%以上［17］。刘丽旭等［18］研究认为，皮肤大面积糜烂使暴露的痛觉神经末梢受到炎症因子刺激，患者对疼痛更为敏感。磺胺嘧啶银脂质水胶是一种新型非闭合性的抗菌脂质水胶敷料，主要成分是由羧甲基纤维素构成的脂质水胶体、磺胺嘧啶银及聚酯纤维网构成［19］。研究认为［20-22］，磺胺嘧啶银脂质水胶与创面渗出物接触后即形成一层脂质水凝胶，避免创面粘连，防止新生组织再次机械性损伤，保护创面神经末梢，减轻换药疼痛程度；加上特殊的纤维素网孔结构能促进成纤维细胞48h 增殖45%，使创面不结痂，形成湿性愈合环境，提高生长因子活性，促使创面上皮再生速度加快。本研究结果显示，两组患者住院期间疼痛评分和创面愈合时间比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，试验组患者创面疼痛评分略低于对照组，愈合时间短于对照组。由此可见，重症天疱疮创面采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料换药优于湿润烧伤膏油纱，减少二次机械性损伤，一定程度上可减轻患者疼痛程度，加快创面愈合时间。

3.2.2 磺胺嘧啶银脂质水胶敷料控制创面感染的作用分析重症天疱疮创面极难愈合，感染是其中因素，周夕湲等［4］研究报道，天疱疮并发感染发生率57.6%，皮肤细菌和真菌感染占69.4%，为最常见的部位。近年来，新型含银敷料在防止创面感染的应用广泛，不仅仅是烧伤创面，在天疱疮创面也有不同的含银敷料应用，效果得到肯定［12］。磺胺嘧啶银脂质水胶是一种含磺胺嘧啶和银离子的敷料，其抗菌强效、广谱、持久，几乎能杀灭所有常见的细菌，对部分真菌也有一定的作用，且具有不易产生耐药的特点［23］。李艳玲等［24］报道，无菌纱布和湿润烧伤膏本身不具有杀菌和抑菌作用，需要联合使用抗感染软膏，才能抑制皮肤创面细菌感染。杜文玉等［25］研究认为，继发感染可延长天疱疮患者住院天数，增加住院费用。本研究结果显示，入院时试验组创面感染率64.28%，对照组53.12%，试验组入院继发皮肤感染发生率14.28%，对照组37.50%，试验组继发皮肤感染发生率低于对照组；两组在感染创面愈合时间和住院天数比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，试验组感染创面愈合时间和住院天数短于对照组。说明采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料换药能更好控制创面感染，同时预防皮肤创面继发感染，直接有效控制重症天疱疮创面的感染，缩短创面愈合时间，充分发挥了抗感染和促进创面愈合的协同作用，缩短患者住院天数。

3.3 磺胺嘧啶银脂质水胶敷料换药注意事项

采用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料换药应注意：①询问患者药物过敏史，对磺胺类过敏者禁用；②创面勿用碘伏消毒，因银离子与碘剂易形成络合物，致伤口及周围色素沉着，并影响银离子的释放浓度，需用生理盐水冲洗创面再使用；③敷料裁剪大小、形状应适宜，完全覆盖创面，外层固定可采用弹力绷带包扎，与创面充分接触；④创面覆着干痂皮应先清除，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料中的银离子在干燥情况下无活性，当伤口中渗液吸收至敷料内后，银离子会不断释放进入伤口创面，银离子的释放与伤口渗液量有关，渗液越多银离子释放越多，控制感染效果越好［23］，因此磺胺嘧啶银脂质水胶敷料在创面湿润或渗出时应用，无需每天更换，渗液多更换外层敷料即可；⑤应用时间不超过4 周，避免长时间应用导致局部银沉积、银蓄积中毒等，短时局部皮肤银沉积停用可自行恢复。