简版脑卒中患者专门生存质量量表的汉化及信度、效度检验*

2021-05-11唐宝丽易雅玮和晓莉姚楠赵静孙红娟

现代临床护理 2021年2期

唐宝丽，易雅玮，和晓莉，姚楠，赵静，孙红娟

（1 空军军医大学唐都医院，陕西西安，710038；2 中国人民解放军总医院海南医院，海南三亚，572000）

脑卒中是一种常见的慢性疾病，具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高的特点［1］。根据2016年全球疾病负担研究数据显示［2-3］，脑卒中已经成为导致我国国民寿命年损失（years of life lost，YLL）的首位病因。有研究显示，脑卒中康复期患者存在抑郁等负性情绪水平不断上升，生存质量大幅度下降等问题，严重影响了患者的康复［4］。脑卒中患者专门生存质量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QoL）由WILLIAMS 等［5］于1999年编制，是一种专门用于评估脑卒中康复期患者生存质量的调查工具，目前已被翻译为不同语言，在不同国家的脑卒中康复期患者中得到验证［6-8］。该量表针对性强、覆盖面全，但条目数有78 条之多，而卒中患者通常存在注意力难以集中的问题，故该量表在使用时患者依从性较差。此外，该量表在研究中提出了划分12 个结构域进行评估的方法，但并未证实其提出的12 个结构域的合理性［5］。对此，POST 等［9］于2011年在SS-QoL［5］的基础上研发出简版脑卒中患者专门生存质量量表（the short version of the stroke specific quality of life scale，SV-SS-QoL），SV-SS-QoL 研发过程中证实了SSQoL 12 个结构域划分的合理性，并在此基础上将78 个条目缩减为2 个维度，12 个条目，大大缩减了评估所需的时间，提高了患者的依从性，并且其评分准确性达到SS-QoL 的88%～95%［10］，更适合用于临床工作和调查研究，但该量表是否适合中国文化，能否用于评估我国脑卒中康复期患者生存质量还有待探讨。鉴于此，本研究在对SV-SSQoL 汉化的基础上，建立了中文版SV-SS-QoL，并对其代表性、鉴别力、信度和效度进行评价，以期为我国脑卒中康复期患者生存质量的评估提供可靠工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年1月至2020年1月在空军军医大学唐都医院和中国人民解放军总医院海南医院神经内科或康复科进行治疗的312 例脑卒中康复期患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准［11］；②经过脑CT 或MRI 证实为首次患病；③意识清晰，病情平稳；④能够进行正常的语言和书面交流。排除标准：①病情呈进行性恶化者；②患有精神类疾病、认知障碍类疾病、智力障碍者；③患有中枢神经系统疾病、恶性肿瘤或严重外伤者。因本研究采用因子分析，要求样本量至少为条目数的5～10 倍，考虑到样本流失可能，将样本量再扩大20%［12］，由于源量表共包含12 个条目，探索性因子分析与验证性因子分析各需75～150 例样本，合计150～300 例样本。患者均知情并同意参与本研究。

1.2 源量表的构造

SV-SS-QoL 由POST 等［9］于2011年编制，被用于评估脑卒中康复期患者的生存质量状态。包括身体健康相关的生活质量（6 个条目）、社会心理健康相关的生活质量（6 个条目）2 个维度，共12个条目。条目均采用Likert 5 级评分法，其中身体健康相关的生活质量维度从 “根本做不到”“有极大困难”“有很大困难”“有一点困难”“没有任何困难”分别赋值1～5 分，社会心理健康相关的生活质量从“非常同意”“一般同意”“既不同意也不反对”“一般反对”“强烈反对”分别赋值1～5 分，总分范围为12～60 分，得分越高说明患者生存质量越高。该量表的Cronbach’s α 系数为0.850，2个维度Cronbach’s α 系数为0.800、0.770，各条目的Cronbach’s α 系数为0.770～0.890。

1.3 量表的翻译与回译及跨文化调适

以电子邮件的方式征得源量表作者同意后，采用Brislin 双人翻译-回译的方法进行量表的汉化［13-14］。①正向翻译：分别由2 名英语较好的护理学、心理学硕士将原版英文量表翻译成中文，再由研究者参与比较，并对差别较大内容进行讨论并达成一致，形成中文版I 稿。②反向回译：由2 名未接触过源量表的英语较好的护理学、心理学硕士将翻译后中文版I 稿回译为英文，通过与源量表进行比对，对差异较大的内容再进行翻译和回译，直到一致性达到90%以上，形成中文版II 稿。③跨文化调试：邀请5 名专家（2 名神经内科护理专家、2名神经内科医疗专家、1 名心理学专家），审核II 稿并结合中国文化背景进行修改，形成中文版III稿。④预调查：采用便利抽样法，选取50 例脑卒中患者进行预调查，请其对III 稿量表的语言清晰度和内容通俗性，以及是否符合汉语表达习惯等进行判断，并根据预调查结果对III 稿进行适当修改，例如将“你需要帮忙洗澡或淋浴吗？ ”改为“你洗澡时需要别人帮助吗？ ”，将“你必须重复你自己说的话，这样别人才能理解你吗？ ”改为“你必须重复自己的话以便别人能理解你吗？ ”，将“我太累了，不想做我想做的事”改为“我太累了，以至于不想做自己以前想做的事”。最终形成中文版SVSS-QoL。

1.4 量表测试与资料回收

采用电子问卷调查的方法进行，将一般资料调查问卷和中文版SV-SS-QoL 上传至问卷星电子问卷平台，对312 例患者进行电子问卷调查，电子问卷中还包含知情同意说明和研究目的、意义及注意事项。共回收有效问卷312 份，问卷有效回收率为100.00%。同时在有效问卷中以答卷时间为序号，根据中心极限定理，相关系数（此处即为重测信度）进行参数检验样本量要大于等于30 的要求［15］。本研究采用随机数表法抽取50 例患者在2 周后进行重测，评价中文版SV-SS-QoL 的重测信度。

1.5 统计学分析方法

1.5.1 一般资料的描述采用SPSS22.0 软件和AMOS21.0 软件对数据进行分析，计数资料采用例数和构成比进行描述。以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

1.5.2 信度、效度的评价 ①项目分析采用Pearson 积差相关性分析和决断值分析进行。②效度评价：内容效度采用量表和维度水平的内容效度指数以及各条目水平的内容效度指数进行评价，由6 名专家对中文版SV-SS-QoL 条目进行评分，采用Likert 4 级评分法，由完全不相关至非常相关分别赋值1～4 分，其中给出评分为3 分或4分的专家人数除以参评的专家总数即为各条目水平的内容效度指数，而量表和维度水平的内容效度指数则为量表或该维度所有条目内容效度指数的均数［16］。③结构效度采用探索性因子分析法和验证性因子分析法进行评价，采用随机数表法将312名研究对象分为A、B 两组，其中A 组（n=156）采用主成分分析和最大方差正交旋转法对中文版SV-SS-QoL 进行探索性因子分析［17］；B 组（n=156）采用极大似然法进行验证性因子分析，用调整后适配度指数（adjusted goodness of fit index，AGFI）、非规范拟合指数（non normal fit index，NN- FI）、拟合优度指数（goodness of fit index，GFI）、基准化适配度指数（normed fit index，NFI）、比较适配度指数（comparative fit index，CFI）、塔克-刘易斯指数（Tuck-Lewis index，TLI）、标准差均方根（root mean square of standard deviation，RMR）、渐进残差均方和平方根（root mean square error approximation，RMSEA）等指标评价验证性因子分析结果。④信度评价分别采用Cronbach’s α 系数、折半信度和重测信度进行内部信度和外部信度的测量［16］。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本研究最终纳入研究对象312 例，A 组与B组，一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料（n/%）

2.2 量表项目分析

Pearson 积差相关性分析结果：各条目得分与量表总分的相关系数为0.416～0.721（均P＜0.05）；决断值分析结果显示，各条目决断值为3.976～10.298（均P＜0.05）。

2.3 量表效度

2.3.1 内容效度量表水平的内容效度指数为0.930，身体健康相关的生活质量、社会心理健康相关的生活质量维度水平的内容效度指数分别为0.917、0.944，各条目水平的内容效度指数为0.833～1.000。

2.3.2 量表结构效度

2.3.2.1 探索性因子分析探索性因子分析结果显示，KMO 值为0.898，球形Bartlett 检验χ2为2326.475（P＜0.05），说明该量表适合进行探索性因子分析。使用方差最大法进行正交旋转，抽取特征值≥1 的因子，共得到2 个公因子，分别为身体健康相关的生活质量、社会心理健康相关的生活质量。中文版简版脑卒中患者专门生存质量量表因子载荷矩阵见表2。由表2可见，各条目均进入源量表因子范围，与源量表一致，各条目因子载荷均大于0.500，方差累积贡献率为86.529%。

2.3.2.2 验证性因子分析验证性因子分析结果见表3，各条目载荷值见图1。

2.4 量表信度

量表总Cronbach’s α 系数为0.882，身体健康相关的生活质量和社会心理健康相关的生活质量两个维度Cronbach’s α 系数分别为0.891、0.832；量表的折半信度为0.845，两个维度折半信度分别为0.872、0.834；量表的重测信度为0.839，两个维度重测信度分别为0.816、0.877。

表3 中文版简版脑卒中患者专门生存质量量表验证性因子分析（n=312）

图1 中文版简版脑卒中患者专门生存质量量表标准化验证性因子分析模型路径系数图

3 讨论

3.1 中文版SV-SS-QoL 的项目分析

项目分析的主要目的是检验量表或个别条目的适切或可靠程度，通常用Pearson 积差相关性分析和决断值分析进行。在Pearson 积差相关性分析中，要求量表总分与条目间的相关系数要大于0.300［15］，本研究中该相关系数范围为0.416～0.721，说明说明量表条目与整体量表同质性较高。在决断值分析中，各条目决断值为3.976～10.298，均P＜0.05，反映了该量表代表性和鉴别力良好，具有良好的区分度和可靠性。

3.2 中文版SV-SS-QoL 的效度分析

效度是指研究工具能够有效反映其所期望研究的概念与程度，是一种衡量量表质量的重要指标［19］。本研究从内容效度和结构效度两方面对量表进行评价，其中内容效度评价中要求量表和各维度的内容效度指数应＞0.900，而各条目内容效度指数应＞0.780［15］。本研究中量表和维度水平的内容效度指数分别为0.930 和0.917、0.944，各条目水平的内容效度指数范围为0.833～1.000，提示本量表具有较好的内容效度。

结构效度表示能够测量出量表理论概念或特质的程度，即实际的测量分数能够解释多少特定心理特质，通常采用探索性因子分析和验证性因子分析进行［20］。其中探索性因子分析主要是为了找出影响观测变量（即量表条目）的因子（即量表维度）个数，以及各个维度和各个条目之间的相关程度［20］。在探索性因子分析中，共提取到2 个特征值＞1 的公因子，与源量表公因子数量一致，说明汉化后的量表与源量表测量维度一致性高，其方差累积贡献率为86.529%，且各个条目的因子载荷均＞0.500，说明提取的2 个公因子所覆盖的信息能全面反映脑卒中患者生存质量状态，即汉化后的量表具有较好的结构效度。验证性因子分析的主要目的是测试各维度与其对应条目的关系是否符合探索性因子分析的理论关系［21］。在验证性因子中，要求各条目载荷值要大于0.300，由图1可见，汉化后的量表各条目载荷值较为理想。学者MUNRO［22］强调，模型拟合度χ2/df 的理论期望值在2～3 之间，而汉化后量表χ2/df 为2.179，说明模型拟合良好；由表3可见，汉化后的量表除AGFI=0.861、NN-FI=0.837 外，GFI=0.923、NFI=0.961、CFI=0.910、TLI=0.934，均大于0.900；RMR=0.055、RMSEA=0.062，均小于0.080，大部分拟合指数相关指数均在标准范围内，说明汉化后的量表数据和理论拟合良好，模型的适配度也较好，进一步说明本量表具有良好的结构效度。

3.3 中文版SV-SS-QoL 的信度分析

信度包括内部信度和外在信度，是指量表所测得结果的一致性和稳定性［21］。内部信度反映问卷条目之间的相关程度，又称内部一致性，通常用Cronbach’s α 系数表示，一般认为其值≥0.800为极好［16］，本研究总量表以及两个维度Cronbach’s α 系数均＞0.800，说明量表内部一致性较好，也说明量表在同一方向上描述了总量表及其各维度的特征内容，量表具有较好的同质性。折半信度系数反映了两半量表所测分数间的一致性，信度系数越大表示测量的可信程度越高，通常总量表的信度系数最好在0.800 以上［12］。本研究总量表以及两个维度折半信度均＞0.800，说明汉化后的量表内部关联性较好，可信度较高。重测信度又称稳定系数，是指在一定时间间隔中运用同一量表做重复测量所得的信度系数，反映了量表测量内容的稳定性，一般要求达到0.700 以上［15］。本研究量表重测信度均＞0.800，说明汉化后的量表具有良好的稳定性。

3.4 中文版SV-SS-QoL 的用途和意义

生存质量是指患者对疾病和相应治疗对其生理、心理、社会作用所产生的影响的主观认知和体验［23］。随着医疗水平的不断提高，脑卒中患者的存活率逐渐上升，而在康复期患者中，首次患病后1年的复发率高达17.1%，伤残调整寿命年高达1 192/10 万［24］，部分患者还会出现认知功能的损害［25］，极大地降低了患者康复期的生存质量。目前，对于脑卒中康复期患者生存质量调查工具分为普适性量表和专门性量表［26］，其中普适性量表适用于多种疾病的调查，针对性不强，灵敏度不高，局限性较多，在得分很高/低的患者评估中容易出现封顶/底效应，准确性较差［27］。专门性量表是针对脑卒中康复期患者编制的，疾病针对性强，能够精准反映脑卒中患者实际生存质量状况。SV-SS-QoL在SS-QoL 基础上简化，较大保留了源量表评估的准确性［10］。由表2可见，该量表从身体健康相关的生活质量和社会心理健康相关的生活质量两个维度，对自理、移动性、上肢、语言、视力、工作、思维、家庭角色、社会角色、性格、情绪、精力12 个测量阈的内容进行评估，评估涵盖的范围较广，评估的内容全面，具有较高的临床应用价值。