心力衰竭合并室性心律失常的系统概述

闫奎坡 朱翠玲 朱明军 孙彦琴 刘新灿

【摘要】 室性心律失常是引起血流动力学紊乱、心脏性猝死等恶性事件的主要原因，已成为医学界公认的事实，其复杂的发病机制、快速的病情进展、较高的致死率至今困扰临床医师，给患者的生命财产、社会经济带来巨大损害。近年来，植入型心脏复律除颤器、射频消融术的临床应用已为许多患者带去福音，然而，受操作技术水平、经济条件等诸多因素的限制，这些治疗手段在许多基层医院都无法展开实施。因此，系统认识心力衰竭合并室性心律失常的流行病学特点、发病机制、评估手段、诊疗策略等有利于减少恶性事件的发生，挽救患者生命。

【关键词】 心力衰竭 室性心律失常

[Abstract] It is an accepted fact in the medical profession that ventricular arrhythmias can lead to many adverse events such as hemodynamic disorders， sudden cardiac death and so on. Its complex mechanisms， rapid disease progression and high fatality rate have plagued clinicians until now and bring great damage to patients life and property as well as social economy. In recent years， the application of implantable cardiovertor defibrillator， radiofrequency ablation have brought gospel to many patients， however， many local hospitals cannot implement it due to the limits of skill， economic conditions and so forth. So the systemic understanding the epidemiology， mechanisms， ways of evaluation， treatment strategies of heart failure with ventricular arrhythmias can help reduce the occurrence of adverse events.

[Key words] Heart failure Ventricular arrhythmias

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.046

泵衰竭或心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是引起心力衰竭（heart failure，HF）患者死亡的主要原因，而50%～75% SCD的发生与室性快速性心律失常密切有关[1]。室性早搏（包括频发室早、室速）可加快恶化心衰患者的病情，引起急性血流动力学障碍，进一步出现的室性扑动（室扑）和心室颤动（室颤）、心脏性猝死等恶性事件是引起心力衰竭患者死亡的主要原因，已成为医学界公认的事实，较高的病死率至今困扰临床医师，给心衰的治疗带来了巨大挑战[2]。本文将通过对近年来发表的文献进行研究，分别从心衰合并室早的流行病学、发病机制、室性心律失常的临床分类和筛查、药物及器械治疗等方面进行论述，以期更好地提高临床医师及科研人员对疾病的认识，进行规范化治疗，降低心力衰竭患者的死亡率。

1 心衰合并室早的流行病学研究

心力衰竭是各种心脏疾病的终末战场，无论什么病因引起的心力衰竭，合并室性心律失常的患者都十分常见。相关统计数据显示，美国有将近500万的心衰患者，每年会新增55万，过去的30年已经增长了500%。中国成人心衰患病率为0.9%，据此估算中国心衰总人数可高达585万，心衰将成为21世纪心血管领域最主要的流行病。心衰的发病率和年龄呈正比关系，在>75岁的人群中，大约有10%的人患病，已经成为一个重大而严峻的社会公共问题[3]。多项研究证实，慢性心衰患者非持续性室速发病率高达30%～80%。2015年发布的《欧洲心脏病学会室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南》指出，室性心律失常在大部分心衰患者中均会出现，SCD亦十分常见，室性心律失常往往随心衰的病情进展而逐渐加重，两者之间相互影响，最终共同加重病情的恶化。室性心律失常在心衰患者SCD中的预测价值尚未十分清楚，但是，左心室功能障碍及左心室射血分数下降是SCD独立的危险因素[2]。流行病学研究显示，目前我国心衰发病率为0.9%，猝死发病率为13%，按此推算，我国每年有60万心衰患者死于猝死，而这类患者中由恶性心律失常引起的死亡占50%。

2 室性心律失常的分类

室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）可分为室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、室性扑动（室扑）、室性颤动（室颤）等，临床以室早、持续性室速最为常见。慢性心力衰竭合并室性早搏，可引发致命性心律失常。根据患者血流动力学状态是否异常，室速可分为血流动力学稳定的室速和不稳定的室速。前者以完全无症状或有轻微症状为主要临床表现，后者则通常表现为黑矇、晕厥、心脏骤停、甚至心脏性猝死等恶劣心血管事件。根据室速发作的持续时间及伴随的临床表现，又可分为非持续性（持续时间<30 s）和持续性室速（持续时间>30 s或者虽然持续时间<30 s，但由于患者出现严重血流动力学障碍需要紧急终止者）。若希氏束（至少其远端）、希-浦系统和心室肌形成折返环，慢性心衰患者还可能出现束支折返型室速，通常见于扩张型心肌病患者。

3 心衰发生室性心律失常的机制

心律失常的基本发病机制可归结为自律性异常、折返、除极活动（早后异常除极、滞后异常除极），心力衰竭的致病因素众多，且错综复杂，不同的病理生理改变使心衰合并室性心律失常的机制更为复杂，也增加了临床诊疗的困难。目前，公认的心衰合并室性心律失常的发病机制包括：自律性异常、触发、折返及传导阻滞。上述一方面或多方面机制激活均可引起室性心律失常的发生。

3.1 器质性心脏病的心肌变化 心肌受损是引发心律失常最为常见的病因，也是心律失常发生的基本病理基础。心肌细胞受损引起局部的电生理结构被破坏，心肌细胞离子泵发生功能障碍并产生损伤电流，局部心肌细胞的自律性升高，打破心肌基本的电活动平衡;抑或者局部心肌细胞坏死、进一步出现心肌纤维化，心律失常发生的外基质重塑，导致心肌单向传导阻滞或者缓慢传导而引起折返，出现折返型心律失常。临床上，心肌受损的最主要原因为心肌梗死，而心肌梗死也是导致心肌瘢痕形成的最主要原因，缓慢传导区常位于瘢痕区，易形成经典的“8”字形折返传导。其他器质性心脏病主要包括先天性心脏病心室修补术后和致心律失常性右心室心肌病。

3.2 心脏的机械性因素 心脏被动和主动的机械牵拉都会引起心肌细胞的张力和长度异常，导致离子通路的开放、通透性及电离子的扩散率发生变化，進而影响心肌细胞膜电位异常，从而干扰心脏的整体电活动和心电传导。阈上机械刺激将能引起心脏电活动的紊乱，出现机械性心律失常[4]。心衰时心肌纤维化和心室重塑导致心室壁张力增加、心室腔扩大，心肌细胞膜的电位改变引发心律失常，或者心肌细胞肥大、心肌肥厚引起心肌自律性增加亦均可导致室性心律失常的发生。总之，心衰时室壁张力发生失代偿性增加，心肌细胞机械性改变导致细胞膜电生理活动改变，都会引起心律失常的发生。

3.3 神经内分泌因素 心衰会引起交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活。交感神经兴奋性增加，环磷酸腺苷（cAMP）循环增加，促使钙离子内流增加，肌浆网钙释放增加，细胞内钙离子浓度升高会刺激Ca2+-Na+交换，致使短暂的内向的钠电流增加。同时心衰发生时，心室壁张力异常增加，局部心肌细胞不应期缩短，自律性和触发活动增加。心衰患者交感神经过度激活，外周血中儿茶酚胺增多，心肌细胞自律性增加，同时引起触发活动，改变传导性和不应期，导致折返环形成，从而产生折返型心律失常。血管紧张素Ⅱ能促进醛固酮介导的钾和镁由肾脏排出，导致细胞内外离子浓度异常，间接促进心律失常的发生，或直接通过中枢和外周神经系统引起交感神经兴奋性增加，引起心律失常的发生。血管扩张剂、利尿剂和正性肌力药也都可以引起上述系统的过度激活。另一方面，上述两个系统都具有收缩血管的作用，通过改变心脏负荷状态等机械因素而致心律失常的发生。

3.4 电解质紊乱 心力衰竭时，神经内分泌系统的过度激活，以及临床利尿剂的使用，使心衰患者极易出现电解质紊乱。利尿剂的大量使用会引起钾、钠、镁通过肾脏大量排出体外，同时利尿剂继发的高醛固酮血症及代谢性碱中毒可进一步加重钾、镁的丢失，循环中肾上腺素能刺激并激活β2受体促进钾离子进入细胞内，进一步加重低钾血症，从而导致患者心律失常的发生。

3.5 药物因素 利尿剂的使用引起的心律失常已详细阐述，不再赘述。研究发现，心梗后心衰合并室性心律失常应用地高辛治疗会显著增加患者死亡率，亦有部分研究结果与之相反，但临床应用中应注意地高辛中毒引起的相关性心律失常的发生;研究显示，拟交感神经药舒喘灵和多巴酚丁胺等促使患者室性心律失常的发生和死亡风险增加;磷酸二酯酶抑制剂等正性肌力药物可通过增加细胞内钙浓度，促使cAMP循环增加，引起后除极，心肌细胞自律性增加，引起触发活动，促使室性心律失常的发生。部分临床研究发现，心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂后，可明显改善患者血流动力学状态，然而，却增加了室性心律失常的发生率和死亡率;另外，目前研究发现部分抗生素的应用亦可增加心血管病患者室性心律失常的发生。

4 心衰发生室性心律失常的临床筛查

4.1 心衰合并室早的临床诊断 心电记录是心律失常确诊的主要诊疗手段。对于无症状型的室性心律失常患者，易引起临床医师的漏诊，而心电记录是客观的评价指标，可高速、有效地识别了解患者心律失常的类型，以及病情的严重程度，更好地指导临床治疗。同时根据患者病史和相关心电记录分析室性心律失常的起源部位，有助于判定疾病的严重性及进一步的治疗策略。心衰患者初次评估包括明确基础心脏病变诊断，判断室性心律失常类型、心功能及有无血流动力学的异常。

4.2 高危患者的筛查 一项多中心非持续性室速研究（MUSTT）发现，左束支传导阻滞及室内传导延迟将心律失常发生率及死亡率提高了50%[5]。心电图显示的心室肥厚是预示心律失常事件的独立心电图指标（危险比1.35），但不是患者总死亡率的指标。信号平均心电图已被公认为心肌梗死后独立于射血分数（EF）和室性异位活动的心脏猝死及持续性室速的预测因子，且结果不受一过性血流动力学的影响。EF<40%并出现信号平均心电图异常对心律失常事件的预测可达到34%的准确率。窦性心律震荡、心率变异以及T波电交替等是评估猝死风险的基本检查指标，必要时可进行心内电生理检查评估。文献[5]发现，电生理检查诱发室速或室颤是冠心病左室功能不全（EF<40%）并伴非持续性室速患者发生心脏事件最强的危险因素。

5 心衰合并室性心律失常的现代药物治疗

心衰合并室性心律失常的基本治疗原则：以纠正原发病和对症治疗为主，基础疾病的治疗是基石。基础药物在心衰治疗过程中应用较多，相关的副作用和不良反应也较多，因此，需仔细评价患者病情，积极补钾、补镁以及纠正低钠血症，建议血钾维持在4.5 mmol/L，预防电解质紊乱引起的恶性心律失常。早期充分应用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），合理选择利尿剂、强心剂等改善患者心功能。胺碘酮同时具有四种抗心律失常药物的治疗作用，是临床常用的广谱抗心律失常药物，对器质性心脏病和非器质性心脏病同样安全、有效。文献[6-7]研究发现，胺碘酮能有效降低室性心律失常的发生率，且不增加患者总体病死率。

心衰合并室性心律失常的上游治疗药物除β受体阻滞剂以外，所有抗室性心律失常药物在抗心律失常的同时易致使各种心律失常的发生，或因其他严重的不良反应而仅用于心力衰竭合并室性心律失常患者的二级预防治疗中。近期研究发现，非抗心律失常药（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类调脂药等）能有效减少室性心律失常的发生。

6 中医对心衰合并室性心律失常的认识

6.1 心衰合并室性心律失常的病因病机 心衰合并室性心律失常属于中医学“心悸、心水、喘证、痰饮”等范畴，外感六淫邪气、饮食不当、情志所伤、久病体虚是其主要病因。历代医家对心衰病机的认识各有不同，正如《伤寒治例》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”;《医林改错》又云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，其总的病机可归为心阳虚，痰饮瘀水内停，水饮上犯，乃属于虚实夹杂证。

6.2 心衰合并室性心律失常的中医治疗 近年来，中医药在心衰合并室性心律失常中的应用越来越受到医学界的关注，在临床治疗中也发挥着独特的治疗作用，在疾病诊疗中遵循“辨证论治”的原则，复方中药间可相互作用、相互影响，通过多成分、多靶点、多通路的调控特点，达到“治病求本”的目的。目前，用于心衰合并室性心律失常治疗的中药制剂很多，在改善患者心功能的同时，具有抗心律失常的作用[8]。文獻[9-12]研究表明，参松养心胶囊在减少室早数量的同时，可有效改善患者生活质量，提高患者的射血分数及6 min步行距离;文献[13-15]关于稳心颗粒的临床研究也表明，对心衰合并室性心律失常的患者给予稳心颗粒治疗后室性心律失常的数量明显减少，临床症状得到有效改善。

因此，中医药成为心衰合并室性心律失常研究的新热点。后基因组学提高了对基因多态性、基因突变、基因表达量变化及表观遗传学改变的理解和认识，它们在心律失常的发生和发展过程中同样起着重要作用。而传统中药在治疗心律失常方面因其疗效显著、副作用少等优势，受到越来越多的关注。因此，有望开展更大型的临床循证医学研究进一步加以证实。

7 心衰发生室性心律失常的非药物治疗

（1）植入性心律转复除颤器（ICD）。多中心临床试验已证实，心肌梗死后或者非缺血性心肌病患者，出现左心室功能不全时，应用ICD治疗可得到明显的生存获益。与传统的抗心律失常药物相比，ICD可减少患者心脏性猝死的发生，从而使患者死亡率下降23%～55%。因此，凡是符合ICD植入指征的心衰患者均应建议ICD治疗[16-17]。（2）经皮肾去交感神经导管射频消融术。2012年2例研究报告发现，心力衰竭伴电风暴患者使用经皮肾去交感神经导管射频消融术治疗后，可明显减少室性心律失常的发生。研究考虑，其抗室性心律失常的潜在作用机制可能与降低去甲肾上腺素浓度、抑制交感神经张力有关。（3）射频消融治疗。针对心肌梗死、心肌病导致的左室功能不全者以及束支折返性室速患者，可考虑采用射频消融治疗。射频导管消融可以治愈心肌病患者出现的束支折返性室速，但是，对基础心脏病的治疗却没有作用，因此，对此类患者，要考虑到基础心脏疾病的严重程度和潜在的传导异常，器械辅助治疗可能是必要的选择。（4）抗心律失常外科治疗。在经验丰富的医疗中心，对抗心律失常药物治疗无效、反复发作的室速患者，可选择外科治疗手段，尤其心肌梗死后存在较大室壁瘤易诱发严重室性心律失常的患者，室壁瘤切除术与电生理标测指导的致心律失常心肌切除术结合，能有效改善患者心功能，消除并终止伴随的室速。

8 心衰合并室性心律失常的紧急处理

基本治疗策略：以纠正原发病因和终止诱因为基本原则，寻找加重心衰和诱发室性心律失常的诱因，并给予及时解除，预防复发[18];终止急性发作，减慢心室率，改善血流动力学至关重要，给予及时有效的电复律可降低血流动力学障碍的恶性心律失常患者（如持续室速、室颤等）心脏性猝死的发生率;胺碘酮静脉注射可有效降低无明显血流动力学障碍的室性心律失常患者（如室早、非持续室速或持续室速）心源性猝死和死亡率[19-20]。心衰合并室性心律失常的紧急处理原则需临床工作者严格把握适应证，预防新发的室性心律失常或原有心衰的急性加重。

9 小结

心力衰竭合并室性心律失常在临床中十分常见，其较高的致死率严重威胁患者的生命，也成为广大临床医师面临的一个十分棘手的问题。目前，其基本机制的相关研究已经十分深入，针对发病机制从药物到器械等非药物治疗发展亦十分迅速，解决了临床很多问题[21-22]。但是，到目前为止，药物仍然是心力衰竭合并室性心律失常的主要治疗手段，尤其是在患者急性发作时发挥了不可替代的重要作用。然而，大部分抗心律失常药物缺乏心脏保护功能，应用时需考虑其致心律失常的副作用及适应证等，仅可用于室性心律失常急性发作的短期治疗[23-25]。临床中，许多非抗心律失常药物可以通过抗炎、延缓心室重构、稳定心肌细胞膜电位等多种途径发挥抗心律失常作用，同时在心脏保护方面发挥着独特优势，可早期有效应用、长期维持。同时，临床中应严格筛查器械治疗的适应证，必要时行器械治疗。

更为重要的是，应针对心力衰竭患者，给予及时合理的临床筛查，及时发现高风险患者，给予及时有效的治疗，防止患者心脏猝死的发生。心衰合并室性心律失常十分普遍，应提高认识，了解科学规范的治疗策略，及时为广大患者提供有效的治疗方案，同时应加强相关治疗药物和器械的研发，早日应用于临床。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文编辑：田婧）