真方白丸子加减治疗脑梗死急性期风痰入络证的临床疗效及对血清缺血修饰白蛋白和血浆纤维蛋白原、D-二聚体的影响

李义深 李丽勤 刘宗涛

(安徽省太和县中医院脑病科，安徽 太和 236600)

脑梗死是由于多种原因引起的脑部血液循环障碍，从而引发脑部组织供血不足、供氧乏力的一类疾病。脑组织由于缺氧坏死而出现限制性或弥漫性的脑功能障碍，可并发面瘫、肢体活动障碍、语言障碍等一系列神经功能缺损症状[1]。脑梗死致死率仅次于缺血性心脏病，起病较快，病情较危重，且高发于老年人群，严重威胁人类健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重的负担。西医治疗急性期脑梗死主要通过积极控制血压、血糖、血脂，改善脑血液循环、神经保护等对症治疗手段。中医学对临床治疗脑梗死有较丰富的治疗经验，且经济安全，不良反应小，疗效稳定，具有独特的优势。2017-09—2018-09，我们在西医常规治疗基础上采用真方白丸子加减治疗脑梗死急性期风痰入络证35例，并与西医常规治疗35例对照，观察临床疗效及对血清缺血修饰白蛋白(IMA)和血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为太和县中医院脑病科脑梗死急性期风痰入络证住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组35例，男20例，女15例；年龄57～71岁，平均(64.39±6.84)岁；病程1～7 d，平均(4.25±1.19)d；脑梗死部位：基底节区29例，脑叶4例，小脑2例；入组时美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)[2](12.47±2.59)分；原发性高血压25例，高脂血症12例，2型糖尿病9例。对照组35例，男22例，女13例；年龄56～71岁，平均(63.89±7.16)岁；病程1～7 d，平均(4.43±1.15)d；脑梗死部位：基底节区28例，脑叶4例，小脑3例；入组时NIHSS评分(12.67±2.51)分；原发性高血压23例，高脂血症11例，2型糖尿病10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]。①急性起病；②局灶性神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数表现为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT或MRI排除脑出血。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]辨证为风痰入络证，主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，感觉退化消失；次症：头晕目眩，恶心呕吐，痰多而黏。舌脉：舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。主症具备2个、次症具备≥1个，或主症具备1个、次症具备≥2个，同时符合舌脉表现即可诊断为中风病风痰入络证。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准，确诊为首次发病的脑梗死急性期患者；②患者最高年龄不超过80岁；③发病时间不超过2周；④无出血性疾病或出血倾向；⑤临床病历资料完整者；⑥患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①合并有严重肝、肾等脏器损伤或有循环系统障碍者；②凝血障碍或有严重出血倾向者；③有心房颤动病史者；④头颅影像学检查提示脑部有其他病变者；⑤治疗依从性较差或伴有精神障碍的患者；⑥有严重药物过敏史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予基础对症治疗，积极控制血压、血糖、血脂，并予包括静脉溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、扩容等改善脑血液循环在内的特异性治疗、神经保护治疗，如有脑水肿及颅内压增高等并发症积极处理，有吞咽障碍的患者给予鼻饲管喂养[2]。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予真方白丸子加减。药物组成：法半夏15 g，白附子12 g，天南星9 g，天麻9 g，木香9 g，枳壳9 g，川芎9 g，丹参9 g，全蝎6 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗4周。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]对中医证候进行评分，头晕目眩、头痛、肢体麻木、肢体强急、痰多、气短乏力根据无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，舌象和脉象根据是否正常记0、1分，相加即为中医证候总分。②2组治疗前后均清晨空腹抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法测定血清IMA含量，采用Clauss法测定血浆FIB含量，采用速率散射比浊法测定血浆D-D含量。③2组治疗前后采用SONARA/tek型经颅及周围血管多普勒仪(natus neurology incorporated)进行脑动脉彩色多普勒超声检查，使用2 MHz探头在颞窗位置探测病灶侧大脑中动脉，检测并记录深度为58的平均最大峰值血流速度(Vs)、平均血液流速(Vm)及搏动指数(PI)。④安全性观察。观察治疗期间患者体温、血压、心率等生命体征，定期检查肝肾功能及血、尿、粪常规，记录不良反应并给予对症治疗。

1.5 疗效标准 根据全国第四届脑血管病学术会议制订的脑梗死临床疗效评定标准判定疗效[5]。基本痊愈：治疗后NIHSS评分降低超过91%；显著进步：治疗后NIHSS评分降低46%～90%；进步：治疗后NIHSS评分降低18%～45%；无变化及恶化：治疗后NIHSS评分无改善或升高。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后血清IMA及血浆FIB、D-D水平比较 见表3。

由表3可见，治疗后2组血清IMA及血浆FIB、D-D水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

表3 2组治疗前后血清IMA及血浆FIB、D-D水平比较

2.4 2组治疗前后病灶侧大脑中动脉Vs、Vm、PI比较 见表4。

表4 2组治疗前后病灶侧大脑中动脉Vs、Vm、PI比较

由表4可见，治疗后2组病灶侧大脑中动脉Vs、Vm均较本组治疗前升高(P<0.05)，PI均降低(P<0.05)，治疗后治疗组Vs、Vm均高于对照组(P<0.05)，PI低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应发生率比较 见表5。

由表5可见，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

脑梗死是一类由血流异常、血液成分改变及脑动脉粥样硬化等血管损伤类诱因引发的脑部血液供应障碍疾病。血管损伤后在血小板的黏附和聚集作用下形成血栓堵塞脑血管，脑组织局部血液供应不足导致脑组织缺血缺氧受损，随时间推移引起脑软化等不可逆损伤，同时神经细胞因缺血缺氧而发生钙超载和产生大量氧自由基，破坏线粒体功能，导致神经细胞凋亡，患者出现偏身障碍、言语不利等功能障碍[6]。因此及时有效的治疗干预是改善脑梗死患者预后的重要手段。

脑梗死属中医学“中风”范畴。《金匮要略》曾提到“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”，描述了中风的基本症状。张仲景提出的“络脉空虚”理论也指出了风邪侵袭经络致病的原理。中医学认为，中风的病机主要为脉络空虚，风邪、痰瘀趁虚入中，瘀塞经络，血滞脉中，故见猝然昏仆、半身不遂之症。对于风痰入络证治宜涤痰熄风通络[7-8]。真方白丸子出自《瑞竹堂经验方》，主治“中风痰涎壅盛，口口呙不语，半身不遂……”方中法半夏为君，燥湿化痰。白附子性热，祛风止痉，燥湿化痰；天麻平肝熄风，祛风通络；天南星祛风止痉，燥湿化痰，《本草逢原》中有“专走经络，故中风、麻痹以之为向导”的记载，三药配伍增加君药平肝熄风通络之功，共为臣药。木香行气止痛，健脾调中；枳壳破气消积，化痰除痞；川芎活血行气，祛风止痛；丹参活血祛瘀；全蝎通络止痛，熄风镇痉，共为佐药。炙甘草为使，调和诸药药性。全方配伍，共奏祛风化痰通络之功[9-10]。现代药理表明，半夏中的总生物碱可有效拮抗缺血导致的氧化应激损伤[11]；天南星炮制品的水浸液可有效延长凝血时间[12]；白附子具有镇静、抗惊厥、抗炎作用[13]；天麻可改善血管内皮损伤[14]；木香可缓解平滑肌收缩，改善痉挛[15]；枳壳、丹参、川芎具有减少血管阻力、增加血流量的作用[16]；全蝎提取物具有抗凝血和抗血栓活性的作用[17]。

本研究结果显示，治疗组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05)；2组治疗后中医证候各项评分及总分均降低(P<0.05)，治疗组均低于对照组(P<0.05)。说明真方白丸子加减对于脑梗死急性期较单纯基础对症治疗能有效改善临床证候，取得更好的疗效。由于患者脑动脉粥样硬化病变，治疗前患者经颅多普勒超声检查显示血流速度较低，且PI较高，提示脑血液循环状态较差，影响脑组织的正常代谢[18]。治疗后治疗组Vs、Vm均明显高于对照组(P<0.05)，PI低于对照组(P<0.05)。提示真方白丸子加减可改善脑动脉血供，增加血流速度和血流量，恢复血管灌注。

现代医学证实，脑梗死后，血管血流量降低，机体局部发生缺血缺氧后，细胞由正常代谢向无氧代谢转变，从而积累乳酸，局部微环境pH下降，氧负离子在超氧化物歧化酶和金属离子的作用下生成羟自由基，破坏人血清白蛋白，生成IMA，因此IMA是一类灵敏度较好的缺血标志物[19]。与此同时，脑动脉血管发生损伤后在纤溶系统的作用下，凝血酶将FIB转化为纤维蛋白，而FIB作为急性时相反应蛋白，其表达增高提示机体纤溶系统功能下降，血液黏稠度较高，而D-D则为纤维蛋白的降解产物，其高表达提示血管中有血栓形成[20]。本研究结果显示，治疗后治疗组血清IMA及血浆FIB、D-D含量明显低于对照组(P<0.05)。表明真方白丸子加减对降低血液黏稠度及改善脑缺血具有较好的疗效。

综上所述，真方白丸子加减在脑梗死急性期风痰入络证治疗中取得了较好的疗效，可显著降低血清IMA及血浆FIB、D-D含量，改善脑动脉血流动力学，且治疗安全性较好。