圣散子方对晚期肺腺癌患者外周血循环肿瘤细胞、肿瘤干细胞的影响及与临床疗效的关系研究※

吴建军 冷 宁 江 蕾 宋振玉 聂 文 彭传真

(山东省青岛市胶州中心医院高压氧科，山东 青岛 266300)

肺癌为临床常见恶性肿瘤之一，死亡率较高。在发达国家中，肺癌发病率仅次于前列腺癌，位居各类恶性肿瘤第2位，死亡率居所有恶性肿瘤首位，发展中国家肺癌的发病率与死亡率均位于所有恶性肿瘤的第1位，其中肺腺癌是非小细胞肺癌最为常见的类型[1]。肺癌属中医学“肺积”“息积”“息贲”“肺疽”“肺壅”“癖结”等范畴。中医学认为，肺部疾患由肺气耗损而成，或因七情所伤，升降失调；或劳累过度，肺阴亏损，外邪侵入，留滞不去，气机不畅，致血行瘀滞，结而成块[2-3]。临床上缺乏对肺癌复发、转移的早期有效预测与治疗效果评价指标。目前已证实，循环肿瘤细胞(CTC)可能是肿瘤转移的起源，在肿瘤转移的各个环节中具有关键性作用[4]，肿瘤干细胞(CSC)为肿瘤组织中少量具有自我复制功能的肿瘤细胞，在肿瘤发生、发展、转移、复发过程中均具有主导性作用[5]。2015-01—2017-02，我们采用圣散子方辅助化疗治疗晚期肺腺癌患者60例，分析CTC、CSC与临床疗效的关系，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为山东省青岛市胶州中心医院肿瘤科晚期肺腺癌住院患者，男28例，女32例；年龄25～79岁，平均(64.75±11.43)岁；病程1～12个月，平均(4.03±0.40)个月；吸烟史：有22例，无38例；肿物原发部位：左肺26例，右肺34例；TNM分期[6]：Ⅲb期12例，Ⅳ期48例。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[6]，经病理学检查证实为肺腺癌，影像学检查证实存在远处转移。临床分期为Ⅲb或Ⅳ期。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]辨证为气阴两虚证，临床表现为口燥咽干，咳嗽痰少，痰稀而黏，或痰中带血，气短喘促，咳声低弱，神疲乏力，面色白，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，苔薄，脉细弱。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；不能进行手术切除；Karnofsky评分≥60分；本研究经山东省青岛市胶州中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 患者合并严重心、肝、肾等功能异常；病理学检查诊断为非腺癌；病危或临终患者；脑转移；合并严重感染；妊娠期或哺乳期女性；合并中重度贫血；对多种药物过敏者。

1.3 治疗方法 予常规化疗联合圣散子方口服治疗。化疗方案：注射用培美曲塞二钠(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20143380)500 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，第1 d；顺铂注射液(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040813)25 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液500 mL，每日1次静脉滴注，第1～3 d。21 d为1个化疗周期，共化疗6个周期。治疗过程中补充叶酸及多种维生素，予5-羟色胺受体拮抗剂预防呕吐，若出现骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子注射液(深圳新鹏生物工程有限公司，国药准字S20020076)治疗。化疗同时予中药圣散子方口服，药物组成：苍术、藿香、泽泻、茯苓、白术、清半夏、细辛、吴茱萸、羌活、黄芪、藁本、柴胡、白芍、炙甘草、浙贝母、川贝母、杏仁、全蝎、厚朴、猪苓、独活、草豆蔻、石菖蒲、麻黄、附子、高良姜、西洋参、防风、川芎、枳壳、赤芍、白芷、蜂房、冬虫夏草，各等份，一次取12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后口服，每周期化疗开始后连续给药14 d。

1.4 观察指标 患者均于治疗前后清晨空腹取肘静脉血，通过微流控芯片单细胞分选系统进行相关数据采集，仪器及相应配套试剂由杭州华得森生物技术有限公司提供，检测外周血CTC数目，CD44数目代表CSC检测结果。

1.5 疗效标准 参照世界卫生组织(WHO)实体瘤治疗疗效评价标准[8]。完全缓解(CR)：肿瘤消失，持续时间>4周；部分缓解(PR)：病灶最大直径和其最大垂直径之间的乘积缩小超过50%，且持续时间>4周，无新的病灶出现；疾病稳定(SD)：病灶最大直径和其最大垂直径之间的乘积缩小25%～50%，无新的病灶出现；疾病进展(PD)：病灶最大直径及其最大垂直径之间的乘积增大超过25%，或有新病灶出现。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计数资料通过例数或百分比表示，组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用Log-rank法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTC、CSC表达与临床病理特征的关系分析 见表1。

表1 CTC、CSC表达与临床病理特征的关系分析 例

由表1可见，不同性别、年龄、吸烟史、病理分化程度CTC、CD44阳性表达比较差异均无统计学意义(P>0.05)。TNM分期为Ⅳ期患者CTC、CD44阳性表达高于Ⅲb期(P<0.05)，表皮生长因子受体(EGFR)突变患者CTC、CD44阳性表达高于Ⅲb期与EGFR未突变患者(P<0.05)。

2.2 治疗后CTC、CSC表达与临床疗效的关系分析 见表2。

表2 治疗后CTC、CSC表达与临床疗效的关系分析 例

由表2可见，CTC、CD44阴性患者临床治疗有效率分别为90.48%(19/21)、75.86%(22/29)，高于阳性患者组[分别为33.33%(13/39)、32.26%(10/31)](P<0.05)；治疗后CTC、CD44阳性数目减少患者临床治疗有效率分别为45.83%(11/24)、47.37%(9/19)，高于CTC、CD44阳性数目不变或增加患者[分别为13.33%(2/15)、8.33%(1/12)](P<0.05)。

2.3 CTC、CD44表达与生存时间的关系分析 后续随访截止至2020-02，以死亡为观察终点，CTC阳性患者中位总生存时间为14.10个月，中位无进展生存时间为9.1个月；阴性患者中位总生存时间为16.30个月，中位无进展生存时间为14.3个月。CTC阳性患者中位总生存时间与中位无进展生存时间短于阴性患者(P<0.05)。CD44阳性患者中位总生存时间为12.7个月，中位无进展生存时间为8.5个月；阴性患者中位总生存时间为19.4个月，中位无进展生存时间为17.5个月。CD44阳性患者中位总生存时间与中位无进展生存时间短于阴性患者(P<0.05)。见图1、2。

图1 CTC表达与2年生存时间的关系 图2 CD44表达与2年生存时间的关系分析

3 讨论

现代医学认为，肿瘤是机体在各种致瘤因子综合作用下，局部组织细胞基因表达调控出现异常，失去了对正常细胞生长的调控功能，变异细胞异常增生形成肿物，其中肺癌是目前世界上发病率和病死率均居首位的癌症。化疗治疗可有效延长肺癌患者中位生存时间，但存在较为严重的副作用。

中医学认为，肺癌的发生与六淫邪毒及饮食失调、七情怫郁、久病伤正等因素密切相关。脾虚则水湿不化，内生痰饮；气虚则血行不畅，气虚血瘀，正气内虚，邪毒内结形成痞积。治疗主张辨证施治与辨病治疗相结合，清热化痰，活血化瘀，兼顾扶正。近年来研究发现，中医药辅助西医治疗肺癌可有效提高临床疗效[9]。圣散子方出自《苏沈良方》[10]，方中苍术、猪苓、独活、草豆蔻、石菖蒲、厚朴、泽泻、藿香、茯苓、白术健脾利湿，化痰祛瘀；麻黄、附子、高良姜、细辛、吴茱萸、羌活散寒通脉，温里助阳；西洋参、防风、川芎、枳壳、赤芍、白芍、白芷、黄芪、藁本、柴胡、炙甘草益气理气，活血化瘀；半夏、川贝母、浙贝母、冬虫夏草、杏仁止咳祛痰，平喘散结；蜂房、全蝎活血通络，攻毒抗癌。诸药合用，共奏健脾除湿、温阳散寒、活血化瘀、化痰止咳、攻毒抗癌之功效[11]。

肿瘤相关死亡事件约有90%是因为肿瘤转移所导致的，大部分肿瘤细胞处于不增殖或有限增殖的状态，但CSC具备更强的转移和侵袭能力。CTC是原发或转移灶脱落进入患者外周血中的肿瘤细胞，这些肿瘤细胞经历了上皮间质的转化，具更强的流动和侵袭性，易黏附于血管壁并穿透血管壁，产生远处转移[12]。CD44作为细胞黏附分子，正常功能为介导淋巴细胞归巢、淋巴细胞向炎症部位和相关淋巴组织归位等，在肿瘤侵袭和转移机制中具有重要作用。本研究中CTC、CD44的阳性率与治疗前患者的TNM分期、EGFR突变相关，但与病理分化程度无关，Kawazoe A等[13]研究结果支持本结论。

本研究结果显示，CTC、CD44数目改变与疗效有一定的关系，CTC、CD44阴性或数目减少的患者临床治疗有效率较高，即疗效评价为PR的患者CTC数目多表现为减少或阴性，而PD、SD患者CTC、CD44数目则多表现为不变或较前增加，因此通过观察CTC、CD44数目变化可在一定程度上反映晚期肺癌患者的疗效。吕勉等[14]也发现化疗后疗效评价与CTC计数存在相关性，本研究结果与其一致。但本研究发现，1例外周血CTC数目较化疗前增加的患者表现为治疗有效，4例表现为病情稳定；2例外周血CD44数目较化疗前增加的患者表现为病情稳定，原因可能在于治疗后肺内病灶缩小或不变的患者，其肿瘤组织本身亦具侵袭性，具备破坏微细血管的能力，使病灶中肿瘤细胞经微血管脱落进入血液循环中，形成微转移[15-16]。因此在临床上对于有效或病情稳定的患者亦应定期监测其病情变化。本研究中CTC、CD44阳性患者中位总生存时间和中位无进展生存时间均短于阴性患者(P<0.05)，这可能是因为CTC、CD44阴性患者相对于阳性患者具有更好的疗效及疾病控制率，延长了患者生存时间，进一步说明CTC、CD44表达水平的变化可以作为晚期肺癌患者圣散子方辅助化疗治疗预后的预测指标。

综上所述，CTC、CSC变化可反映圣散子方治疗晚期肺腺癌患者临床疗效，阴性表达患者临床治疗效果较好，治疗后患者生存时间更长。