关于完善重大疾病医疗保险与医疗救助机制的思考

罗 梦，汤质如，颜理伦，张秀军，李绍华

1.安徽医科大学卫生管理学院，2.公共卫生学院，安徽 合肥 230032

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情发生以来，国家印发《关于做好新型冠状病毒感染的疫情医疗保障的通知》等一系列配套文件，从服务管理、待遇政策、药品供应保障、医保算、经办等方面采取非常措施，积极应对疫情期间各种问题，保障患者不因费用问题影响就医，但同时也呈现出疫情防控的短板弱项。2020年2月14日，习近平总书记指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制。重大疾病是指医治花费巨大，且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病。我国新冠肺炎确诊患者治疗期间人均医疗费用约2.15 万元，而重症患者的人均医疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用达到几十万元，甚至超过百万元，属于重大疾病救治范围，同时又属于公共卫生突发事件，常规性重大疾病医疗保险与医疗救助制度已无法满足新冠肺炎患者救治需求。

本文根据新冠肺炎疫情期间医疗保险及医疗救助采取的相关应急措施及经验，为重大疾病医疗保险和救助制度的健全完善提供借鉴参考。同时以新冠肺炎为例，总结梳理疫情防控措施，分析合理有效的政策措施，并将其纳入常态化重大疾病医疗保障制度中。针对新冠肺炎疫情中医疗保险和救助存在的问题及潜在风险，基于社会保障基本理论及医疗保险、社会救助原理，为完善重大疾病医疗保险及医疗救助机制、健全重大疾病的医疗保险和医疗救助制度提供对策建议。也为完善我国重大疾病相关的应急处理管理体制与运行机制，提高医疗保障治理体系及治理能力现代化水平提供借鉴参考。

一、新冠肺炎疫情期间医疗保险应急措施

为应对突发新冠肺炎疫情，医疗保险及救助工作也在不断开展和完善。在党中央的统一领导下，国家医保局会同国务院各部门，迅速响应部署，出台相关政策文件；各级医保部门也在第一时间落实国家政策，积极应对疫情防控。疫情期间医疗保险疫情防控措施自2020年1月开始陆续确定保障对象，国家及地方省市将新冠肺炎相关诊疗服务项目纳入医保范围，实施“五个办”服务，部分省市积极对企业进行医保缴费减征等措施，同时国家及地方政府扩大医保资金来源，及时拨付，大幅度降低患者费用负担，具体政策措施如表1所示。

表1 新冠肺炎疫情期间医疗保险相关政策及措施

二、新冠肺炎疫情期间医疗救助应急措施

2020年2月25日，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求健全统一规范的医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。新冠肺炎疫情期间中央及各地政府采取各项政策措施，保障救助对象基本需求，保证医疗救助群体不因重大疾病返贫，或陷入困境。新冠肺炎疫情期间医疗救助相关政策及措施主要依据医疗保险内容进行辅助救助工作，同时各地方依据本土实际情况开展医疗救助经办服务，进一步扩大人群覆盖范围，保障人群健康需求，主要政策措施如表2所示。

表2 新冠肺炎疫情期间医疗救助相关政策及措施

三、存在的主要问题及潜在风险

（一）常态化重大疾病应急医疗保障制度缺失

为应对新冠肺炎疫情，我国采取了一系列措施，如特殊报销政策、及时调整目录等，突破了目前“常规性”医疗保险制度，是揆时度势的临时性安排［2］。但临时性应急制度存在两个主要问题：一是存在一定的滞后性。从国家医疗保障局的文件指导要求到根据自身实际情况制定各省市的具体政策，需要时间过程，使得部分早期患者无法得到充分治疗。二是容易产生操作风险。疫情期间，救治任务十分紧急且工作高度专业化，医疗保险部门需要很高的应急能力。因此，在实际运行过程中容易产生风险，政策效果的发挥受到影响［3］。

（二）医疗保险基金与财政资金的责任范围界定模糊

我国将新型冠状病毒感染导致的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》，但类似新冠肺炎这种突发性重大疾病疫情防控的资金来源没有具体规定。在疫情防控中，财政资金及医保基金同时投入，提供了充分的疫情防控资金保障，使得患者及机构不因费用耽误治疗。但是，从长远来看，突发性重大疾病防控中医疗保险基金与财政资金的责任范围应更加明晰［4］。

（三）医保法律制度体系滞后

从基本医疗保险的总体治理体系看，更突出的问题体现在治理手段上，即缺乏相对完整的法律体系［4］。医疗保险体系的疫情应对措施主要是通过监管文件（本质上是行政命令）来实施的，需要在基本法律基础上进一步完善。《中华人民共和国社会保险法》过于简单，与医疗保险制度的改革不兼容。为了预防和控制突发性重大疾病，还必须考虑使用基本法律来规范医疗保险基金及其服务的使用。有必要考虑《公共卫生突发事件应对条例》《突发事件应对法》等衔接问题［5］。

（四）医疗保障体系与医疗服务体系的协同发展缓慢

疫情防控期间，出台了各项临时性医保政策，保障人民健康需求，但目前医疗保障与医疗服务的协同发展局限，作为医疗服务的购买者和提供者，二者之间相互关联，协同发展，在提供高水平医疗保障体系待遇的同时，医疗服务体系进一步优化完善，才能更好地保障人民群众健康。因此未来医疗保障体系与医疗服务体系联动、协同发展应得到重视［6］。

新冠肺炎具有高传染性，在属于重大疾病救治范围的同时，也属于重大公共卫生突发事件，这在重大疾病中是极其少见的。因此新冠肺炎期间医疗保险与医疗救助应急措施中存在的问题、潜在风险及产生的经验，能够为进一步完善重大疾病医疗保险及医疗救助机制提供借鉴和参考，并将其应用到重大疾病救治中。

四、完善重大疾病医疗保险及医疗救助机制的思路

医疗保险制度设定的本质是分散风险，保障被保险人的健康权益，规避风险。自人类诞生以来，流行病的危害已经客观存在，并伴随着人类、不断危害着人类社会［7］。由于社会经济现代化的发展，疫情风险呈现出全球性传播、传播迅速、风险影响综合性、造成损失巨大等特点［8-9］，对应急医疗保障提出如制度常态化、保障公平性、待遇公共品性、正外部性、非常规性等特殊要求［10］。同时医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度，在助力脱贫攻坚、防止因病致贫、因病返贫等方面发挥重要作用。对新冠肺炎疫情的应急措施，反映了我国还缺乏相应的应对制度体系，多采用应急性医疗保险及医疗救助机制，常态化重大疾病的医疗保险及医疗救助机制还无法满足此类疾病的救治。重大疾病中也会存在突发性公共卫生事件，其带来的危害与潜在风险必须及时采取有效的防治措施，我国现阶段的重大疾病医疗保险及医疗救助机制需要进一步得到完善。

“机制”是指一个工作系统的组织或部分之间相互作用的过程和方式［11］。本文以新冠肺炎为例，同时基于社会保障基本理论及医疗保险、社会救助原理，充分汲取新冠肺炎疫情防控取得的经验，提出在常态化重大疾病救治中，加入突发性重大疾病医疗保险及医疗救助机制，建立以资金筹措机制、对象确认机制、费用支付机制、服务提供机制、费用结算机制为主，补充保障机制为辅，加以保障协同机制等七个方面构成的重大疾病医疗保险及医疗救助机制，如图1所示。

图1 重大疾病医疗保险及医疗救助主要机制

（一）建立稳定可持续性资金筹措机制

从应对新冠肺炎疫情医保基金运行情况来看，重大疾病有必要建立全国性的应急医疗救助专项基金或者风险基金库［12］。从中央财政预算、公共卫生费用、全国社会保障基金、社会捐赠和慈善资金等多渠道筹集专项基金，逐步扩大保险覆盖面，构建稳定可持续医疗保障筹资机制。加强医疗救助机制建设，推进建设特殊人群医疗救助体系，鼓励发展商业保险、医疗互助与医疗慈善，拓宽医疗保障筹资空间，以确保突发性重大疾病发生时，全体国民都能享受公平合理的应急医疗服务。

（二）完善对象确认机制

重大疾病发生时，也需要完善对象确认机制，在确定为突发性重大疾病时，有必要检测病原体来源，确定患病人群临床表现及疑似疾病表现，同一般疾病分离开，确定隔离或引起重视的临床表现。通过临床表现及实验室检查等医学方法确定对象和疑似对象，规定确诊标准，尽量保持医疗机构诊断与卫生部门公布名单一致。同时疫情期间无症状患者及复阳患者的归纳与治疗问题也需加以考虑解决。确认对象后，对其进行专家评估，分析临床表现、研究医疗救治方案等，并对其进行流行病学史追踪，及时进行控制，防止疾病进一步扩大传播范围。

（三）改革费用支付机制

突发性重大疾病发生初期，国家可以考虑不设起付线、报销比例和封顶线，并将医疗救治过程的医疗服务全部纳入救助范围，保障患者从就诊到后遗症治疗，实现“零自付”。允许医疗机构根据诊疗需要紧急使用新的治疗技术、手段、药品和器械时突破原定目录，并规定其可以不受制于支付方式和医保预算限额，以确保医疗机构不因医保政策的设计而影响对患者的收治［13］。

（四）充实服务提供机制

突发性重大疾病救治过程中，疾病可能会造成大范围传染，导致救治人数及疾病复杂程度较高，为了降低重大疾病造成的严重影响，需要进一步充实医疗服务提供机制，保障非重大疾病患者就医需求。在救治重大疾病患者时，保障救治患者的医疗机构及时得到预拨专项资金，减轻其资金运行压力，让医疗机构不因资金问题影响诊疗，同时保障药品、医疗服务、医疗救治人员等充分供给。重大疾病公共卫生事件下，还应注意加大对定点医疗机构诊疗服务的测算，安排相应补贴。

（五）改善费用结算机制

重大疾病防控工作中，在按要求做好确诊患者医疗费用保障的基础上，对于诊疗方案上确诊及疑似患者医疗费用，在按三大目录等规定支付后，财政对个人负担部分应给予相应补助，实施综合保障；异地就医患者先行救治，费用由就医地先行垫付，并及时统计审核异地就医患者信息记录和医疗费用，疫情结束后全国统一组织清算；同时对医疗救助范围内患者应全方位给予保障，防止其因病致贫或因病返贫。

（六）稳固保障协同机制

国家要加快完善突发性重大疾病应急管理的法制建设，把应急管理工作纳入规范化、法制化、制度化轨道，切实保障社会群体权利及义务。在政府相关部门及机构应对疫情带来的各项挑战与变化的同时，鼓励各个地方企业积极参与到重大疾病救治行动中，加强对医疗救助对象的关心帮助，尽可能降低重大疾病对其产生的影响。同时进一步加强国家及各地区疾控体系能力建设，对标先进，补齐短板，全面提升疾病预防控制能力，保障应对突发性重大疾病的能力，协同发挥好国家及各地区相关部门及社会群体作用，实现共建共享。

（七）夯实补充保障机制

改革完善重大疾病医疗保障制度化管理措施，有利于防范化解重大疾病风险，适应突发公共卫生事件应急管理机制的建立。为了提高重大疾病预防控制水平，国家及地方各级政府、企业、个人等应积极采取多种形式的补充保障措施，医疗保障部门可凭借已有的制度优势，利用互联网医保信息系统，迅速响应国家政策部署，出台落实工作机制，实现全人口健康安全覆盖。同时引入市场力量，建立多层次医疗保障体系，是对参保人的又一道有力保障，也减轻了政府的负担［14］。

新冠肺炎疫情的发生及应对是对我国公共卫生及医疗保障体系的一次重大考验，在党中央的统一领导下，各级政府和机构反应迅速，及时采取应对措施，全国人民众志成城，齐心协力，疫情防控取得重大胜利，为健全公共卫生与医疗保障应急体系积累了宝贵经验。同时，从建设健康中国的战略高度出发，我国医疗保险及医疗救助制度还有待逐步完善，仍需进一步改革提升，不断适应保障人民群众健康需求，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。