前正中入路双钢板固定在Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折中的研究应用

王友良 冯庆虎 衣龙云 高斌 余建翔

膝关节胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起，约占全身骨折的5%[1]。临床上广泛采用Schatzker 分型[2]，其中Schatzker Ⅴ型骨折为双髁骨折，Schatzker Ⅵ型骨折为双髁骨折干骺端骨折，两者多由高能量损伤引起，为复杂性骨折，患者常伴有严重软组织损伤，需手术治疗来恢复膝关节的稳定性及活动性[3-4]。然而，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折的治疗较为困难，若处理不当，会引起骨折处畸形愈合、膝关节不稳等多种并发症[5]; 而软组织损伤的加重，也可能引发缺血坏死等，对患者膝关节功能恢复不利[6]。近年来，临床上多采用膝内外侧双切口入路方案，而对前正中切口入路研究较少，故本研究探讨了膝前正中入路、膝内外侧切口两种手术切口方式的近期疗效及安全性分析，为临床研究提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3 月～2018年5 月本院收治的60 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组（膝前正中切口组）和对照组（膝内外侧双切口组），各30 例。观察组：男20 例，女10 例，年龄16 ～70 岁，平均年龄（42.77±8.03）岁。按Schatzker 分型：Ⅴ型23 例，Ⅵ型7 例。致伤原因：车祸伤21 例，高处坠落伤3 例，重物砸伤6 例。对照组：男22 例，女8 例，年龄16 ～69 岁，平均年龄（44.90±7.91）岁。按Schatzker 分型：Ⅴ型21 例，Ⅵ型9 例。致伤原因：车祸伤19 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤7 例。两组患者在性别、年龄、骨折原因、Schatzker 分型等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组：采用全麻或椎管麻醉，仰卧位，大腿充气止血带，2%聚维酮碘消毒，铺巾。取膝关节前正中单直切口，从髌骨上直达筋膜层，切口长15 ～18 cm。外侧需充分暴露小腿外侧前群肌，内侧则需充分暴露胫骨内侧面。切除内侧半月板韧带，由半月板下充分显露胫骨平台关节面。根据患者关节面塌陷部位与严重程度：关节面无明显塌陷者可不切开膝关节内侧关节囊，予解剖复位，克氏针临时固定；关节面塌陷者予干骺端开窗口自体髂骨植骨恢复塌陷关节面高度。胫骨外侧采用锁定接骨板胫骨，内侧则采用普通接骨板或锁定接骨板，小切口导向植入内、外侧的螺钉。若胫骨平台沉降严重，可使用漂流螺钉固定防止沉降加重。据术前检查，对怀疑半月板损伤或韧带损伤患者探查并同时手术。C臂线机透视确认关节面是否平整，轻微活动检查内固定是否稳定，经确认后，切口放置负压引流。

对照组：采用全麻或硬膜外麻醉，平卧位，大腿充气止血带，患下肢保持屈膝45°位。外侧切口：胫骨平台外侧入路，切口长15 ～25 cm，需充分暴露外侧平台关节面，探查关节面塌陷程度，以薄骨刀经骨折裂缝撬起骨折块复位，或在平台骨折线下缘开窗，在骨窗内向上顶起塌陷关节面。以克氏针临时固定，取自体髂骨或人工骨填塞植骨并压紧，防止负重后关节面塌陷，“GOLF”棒形钢板固定。内侧切口：胫骨平台上段后内侧入路，切口长15 ～20 cm，撬拔复位，“T”形、“L”形钢板固定支撑，对怀疑半月板损伤或韧带损伤患者探查并一并修复。切口常规放置负压引流。

1.3 术后处理

两组患者于术后常规给予抗菌药物预防感染，脱水药物减轻组织肿胀，术后1 ～3 d 逐步进行膝、踝关节功能训练；术后石膏固定4 ～6 周，根据X 线片酌情拆除石膏，进行部分负重至完全负重功能训练；约3 个月后逐渐完全负重。

1.4 观察指标

记录两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量及切口愈合时间；观察记录两组患者的并发症发生情况。膝关节功能恢复情况[9]：于患者治疗后12 个月进行随访，采用HSS 评分系统评估膝关节功能恢复情况：91 ～100 分为优，81 ～90 分为良，60 ～80 分为可，0 ～59 分为差。同时通过X 线片测量胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle，MPTA）和胫骨近端后角（posterior proximal tibial angle，PPTA）数据[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件分析数据。计量资料采用均数±标准差表示，对计量资料先行正态性检验，若各组均满足正态性且两组间方差齐，采用两样本独立t 检验比较两组间差异性；计数资料以率（%）表示，分类资料分析比较采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组的手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而观察组的切口愈合时间与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者手术情况对比（）

表1 两组患者手术情况对比（）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）切口愈合时间（周）观察组 30 94.47±23.47 284.14±21.76 23.37±3.27对照组 30113.83±20.13342.55±23.28 21.77±3.15值 — 3.785 10.043 1.954 P 值 — 0.001 ＜0.001 0.055

2.2 术后并发症情况对比

观察组的并发症发生情况，如切口皮肤坏死、切口感染、骨折再塌陷均少于对照组，仅骨折愈合延迟较对照组稍高；观察组并发症发生率为20.00%，低于对照组的26.67%，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比[例（%）]

2.3 膝关节功能恢复情况对比

治疗后，观察组患者的优良率为83.33%，对照组的优良率为60.00%，观察组患者的膝关节功能显著优于对照组（t=4.022，P=0.045），详见表3。

表3 两组患者术后膝关节功能恢复情况对比[例（%）]

2.4 影像学比较

术后7 d X 线片显示，接受膝内外侧双切口入路双钢板固定治疗的对照组患者，其双钢板固定在位，骨折复位比较理想;而接受膝前正中切口入路双钢板固定治疗的观察组患者，其胫骨平台内固定后关节面平整，骨愈合良好；随访结果显示患者伤口愈合良好。治疗后，两组患者的MPTA、PPTA 差异无统计学意义（t=1.448，P=0.153；t=1.983，P=0.052），详见表4。

表4 两组患者术后12 个月时MPTA、PPTA 对比（，°）

表4 两组患者术后12 个月时MPTA、PPTA 对比（，°）

组别 例数 MPTA PPTA观察组 30 92.87±1.41 4.62±1.16对照组 30 93.42±1.53 5.43±1.58值 — 1.448 1.983images/BZ_51_1360_2325_1385_2351.png值 — 0.153 0.052

典型病例1：患者，女，46 岁，车祸伤，Schatzker Ⅴ型，膝前正中切口入路双钢板固定治疗，见图1。

图1 A.术前正侧位X 线片，显示胫骨平台骨折；B 术前MRI，显示胫骨平台骨折；C.术后7 d X 线片，显示双钢板固定在位，骨折复位理想

典型病例2：患者，男，35 岁，车祸伤，Schatzker V 型，膝内外侧双切口入路双钢板固定治疗，见图2。

图2 A.术前正侧位X 线片，显示胫骨平台骨折；B.术前MRI，显示胫骨平台骨折；C.术后7 d X 线片，显示双钢板固定在位，骨折复位比较理想

3 讨论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，常合并关节面塌陷、胫骨平台内外髁分离等[11]。骨折脱位后，膝关节半月板、塌陷碎骨块常嵌入骨折间隙，使得临床处置十分困难[12]。由于此类骨折患者的残疾发生率较高，患者术后生活质量往往与手术方案关系密切，故选取一个安全、有效的手术治疗方案显得尤为关键。

本研究结果表明，膝前正中切口组的手术情况综合考量优于膝内外侧双切口组，采用前正中切口入路的手术时间较内外侧双切口入路缩短了约20 min，术中出血量也大大减少，仅伤口愈合时间较对照组稍长，但差异无统计学意义。有研究表明[13]，膝前正中切口入路的优势众多：有效保护皮瓣血供应；软组织瓣、骨折关节面暴露充分、利于术中解剖复位、再骨折复位；胫骨平台和关节面暴露充分，有助于术中处理膝关节合并损伤；术后膝前正中切口瘢痕膝内外侧功能无影响，有利于减少并发症的发生。此外，本研究显示，两组患者均有少数并发症出现，观察组的切口皮肤坏死、切口感染、骨折再塌陷率均低于对照组，仅骨折愈合延迟率较对照组稍高，表明膝前正中切口并未增加伤口感染、骨愈合延迟等风险。有学者指出[14]，内外侧双切口手术方式，因其易造成切口张力较大，影响血液供应，从而增大了切口感染等风险，且双侧切口缝合时较单切口困难，与本研究结论一致，提示选择膝前正中切口入路手术方式可缩短手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生率。

胫骨平台承载着下肢的负重功能，需坚强固定稳定骨折断端的复位[15]，以往的单侧锁定钢板内固定对SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折治疗效果往往难以达到预期水平[16]，而双侧钢板固定较单侧锁定钢板具有更大的机械强度，能有效维持下肢轴向，使胫骨内、外侧髁可靠固定，同时其也能减少关节面沉降促进骨质愈合[17]。鉴于此，双钢板固定治疗对于患者来说是一种更优的方案。本研究发现，两种切口方式均能有效地恢复患者膝关节功能，两组患者的MPTA、PPTA差异不显著，但采用前正中入路手术方式的优良率显著高于内外侧切口手术方式。钟仕久[18]在其研究中指出，膝关节前正中切口双侧钢板固定治疗复杂性胫骨平台骨折具有较高的膝关节功能优良率及较少的并发症，与本研究结论一致，提示选择膝前正中切口入路手术方式对于恢复患者膝关节功能疗效显著，值得临床推广。

综上所述，前正中切口入路双钢板固定治疗对于Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折是一种安全、有效的手术方式，该方案手术时间短、术中出血量少，且并未增加术后伤口感染、骨愈合延迟等并发症发生的风险，有助于患者的膝关节功能恢复，值得临床推广。