Allgower-Donati 缝合法在跟骨骨折“L”形切口中的临床应用

王小龙 景尚斐 郝增涛 殷超 王继宏 樊东升 温树正 王永飞 姜东 孙韬 张志勇 韩超前

跟骨骨折当前公认的治疗方法是切开复位钢板内固定，跟骨外侧“L”形切口是治疗跟骨骨折应用最广泛、最经典的手术入路，但跟骨局部软组织覆盖少、血供差，且周围结构解剖复杂，术后切口皮缘坏死、切口感染以及钢板外露、骨外露等切口并发症的发生率居高不下[1-2]，成为困扰众多足踝外科医师的一个难题。跟骨骨折切口并发症的发生是多因素共同作用的结果[1,3]，目前已有相关文献报道采用不同的缝合方法可预防或减少跟骨骨折切口并发症的发生[2,4]。间断垂直褥式缝合法、间断缝合法等经典缝合方法仅仅注重了伤口的愈合，却忽略了术后缝线对正常皮肤的持续切割、张力和压迫[5-7]，在一定程度上破坏了一侧表皮的血供，因而术后易出现切口皮肤坏死，且皮肤一般对合不齐，致术后产生“蜈蚣脚”样瘢痕[6]。Allgower-Donati 缝合法是AO 五大创始人之一的Martin Allgower在垂直褥式缝合法（即Donati 缝合法）的基础上进一步改良的新型缝合方法。该缝合方法对皮肤的血液循环干扰最小，极大地降低了皮肤切口的并发症，如坏死、感染，主要应用于跟骨骨折和Plion 骨折，是AO 手术指南里推荐关闭跟骨切口的常规缝合方法。国外相关研究[8-9]通对比不同缝合方法对血流的影响，发现Allgower-Donati缝合法缝合的手术切口边缘血运有更高的血流灌注量。近年来，国内也有学者通过比较过Allgower-Donati缝合技术与垂直褥式缝合技术对跟骨骨折切口疗效的对照研究，发现Allgower-Donati 缝合技术能保护皮缘血运，降低伤口并发症的发生率[2,4,7]。

因此，本研究通过与间断垂直褥式缝合法、间断缝合法等经典缝合方法相比较，目的是评价Allgower-Donati 缝合法在关闭跟骨骨折切口中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012年1 月至2018年1 月之间，在内蒙古医科大学第二附属医院进行Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折切开复位钢板内固定的患者，共360 例。按随机数字表法分为3组，每组120 例。分别采用不同的缝合方法：Allgower-Donati缝合组采用改良间断垂直褥式缝合法（Allgower-Donati 缝合法，A 组），Donati 缝合组采用间断垂直褥式缝合法（Donati缝合法，B 组），单纯缝合组采用单纯间断缝合法（C 组），缝合材料均采用2.0 爱惜康可吸收缝线。各组一般资料见表1，经比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

表1 3 组不同Sanders 分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）跟骨骨折患者一般资料情况

1.2 纳入与排除标准

1.3 方法

1.3.1 手术方法

所有患者术前均给予抬高患肢、局部冰敷及甘露醇消肿，待肿胀消退、皮纹皱褶征阳性时行手术治疗。手术均由同一组医生完成，手术采用椎管内麻醉，患者取俯卧位，常规采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤及皮下组织后，沿着外侧壁做骨膜下剥离，显露整个跟骨外侧壁、距下关节、跟骰关节。注意保护腓肠神经、腓骨长短肌，避免损伤。然后将3 枚克氏针分别打入距骨，折弯克氏针以代替拉钩保护皮瓣血供。牵引、撬拨复位骨折，以恢复跟骨高度及宽度，待距下关节面、Böhler 角以及Gissane 角恢复满意后，采用跟骨解剖钛板固定。经C 臂透视证实骨折复位和固定满意后，常规留置负压引流管。

1.3.2 缝合方法

Allgower-Donati 缝合法：从一侧皮肤距离切缘1 cm 处垂直进针，直至脂肪层，穿越脂肪层至对侧切口约1 cm 处真皮层出针，再从一侧的真皮层进针至距切缘2 mm处出针，轻度外翻皮缘打结以确保表皮对合良好，注意出针和进针的厚度要一致。

Donati 缝合组采用间断垂直褥式缝合法。间断垂直褥式外翻缝合法切缘对合整齐，且有止血作用，多用于如松弛皮肤的缝合。

单纯缝合组采用间断单纯缝合法。单纯间断缝合操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染创口或有感染可能伤口的缝合。优点是便于及时拆线、引流，不影响邻近缝线; 缺点是有可能组织对合不整齐。

三组缝合方法示意图如图1 所示[8]。

1.4 术后处理

各组患者术后均给予抬高患肢，冰敷48h，甘露醇消肿7d。术后1d 开始指导功能锻炼，待术后引流量少于25mL 时拔管，一般术后2～3d 拔管，伤口换药1 次/2d，根据切口愈合情况14 ～21 d 拆线。根据跟骨正侧位X 光片复查情况决定负重时间，一般术后6 ～8 周部分负重，12 ～16 周完全负重。

图1 A.Allgower-Donati 缝合法示意图；B.传统间断垂直褥式缝合法示意图；C.传统间断单纯缝合法示意图[8]

1.5 观察指标

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，均通过正态性检验，多组比较采用单因素方差分析+两两比较LSD-t 检验；计数资料以例数或%表示，采用卡方检验（或Fisher 确切概率法）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组患者在手术时间、伤口缝合时间、引流时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。在术后VAS 评分方面，3 组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。在术后临床疗效方面，Allgower-Donati 缝合组、Donati缝合组患者的临床疗效优良率明显高于单纯缝合组（P＜0.05），而Donati 缝合组患者的临床疗效优良率也明显高于单纯缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。Allgower-Donati 缝合组术后切口外观对照见图2。

表2 3 组患者的手术时间、缝合时间、引流时间比较（）

表2 3 组患者的手术时间、缝合时间、引流时间比较（）

组别 手术时间（min） 缝合时间（min） 引流时间（h）A 组 94.85±6.08 10.58±1.58 24.58±3.12 B 组 96.06±6.73 11.84±1.84 24.66±3.08 C 组 95.41±6.37 10.76±1.77 25.75±3.24images/BZ_47_1341_867_1366_893.png值0.404 1.006 1.708images/BZ_47_1341_926_1366_952.png值0.668 0.367 0.183

表3 3 组患者的VAS 评分比较（，分）

表3 3 组患者的VAS 评分比较（，分）

注：a 表示与术后2 d 比较，P＜0.05；b 表示与术后1 周比较，P＜0.05。3 组患者在术后2 d、1 周、2 周的VAS 评分，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

组别 n 术后2 d 术后1 周 术后2 周A 组 120 6.75±1.58 4.02±1.16a 1.58±0.66b B 组 120 6.86±1.63 4.14±1.28a 1.64±0.71b C 组 120 6.68±1.57 3.96±1.12a 1.56±0.64b

表4 3 组患者的临床疗效比较[n（%）]

3 组患者术后并发症共计30 例，其中，切口皮缘坏死18例，16 例经清创换药后愈合，1 例经清创、游离植皮后愈合，1 例经二期清创、内固定取出、定期换药治愈；表浅组织感染7 例，经抗感染、清创换药后愈合；深部组织感染3 例，2 例经抗感染、清创、VSD 负压引流换药后愈合，1 例经二期清创、内固定取出后治愈；钢板合并骨外露2 例，经一期清创、内固定取出、VSD 负压引流，二期清创、皮瓣修复后治愈。3组患者均无切口裂开以及骨髓炎发生（见表5）。比较结果：A 组、B 组患者的伤口总体并发症发生率明显低于C 组（P＜0.05），而B 组患者的伤口并发症发生率也明显低于C 组，其中A 组和C 组的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 3 组SandersⅡ型跟骨骨折患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

典型病例：患者，男，36 岁，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，行外侧“L”形切口切开复位钢板内固定术，采用Allgower-Donati 缝合法进行缝合，见图2。

图2 A.术后2 d 切口外观；B.术后4 d 切口外观；C.术后6 d 切口外观；D.术后8 d 切口外观，愈合良好，无皮缘坏死

3 讨论

本研究中，各组患者均在患足明显消肿、足部切口处出现皮肤皱褶视作手术时机，在伤后至手术间隔时间方面无明显差异，因为跟骨骨折术后伤口并发症与手术时机密切相关[10]。术中软组织有效保护也是降低跟骨骨折术后伤口并发症的一个重要因素[2]，本研究各组患者均采用跟骨外侧“L”形切口，沿着跟骨外侧壁做骨膜下剥离、不做皮下剥离，用克氏针掀起固定保护皮瓣，防止术中不恰当牵拉皮瓣影响皮缘血供，降低不同组别患者伤口并发症发生差异的影响因素。跟骨主要是松质骨，术后容易形成切口内血肿，有效的通畅引流同样可减少切口内积血，降低切口内压力，防止伤口感染和切口延迟愈合等并发症的发生[11]。笔者采用持续负压引流，待引流量少于25 mL 时拔管，有效地避免了切口内血肿，各组不同Sanders 分型患者术后引流时间差异无统计学意义。本组研究结果显示，3 组患者的手术时间、伤口缝合时间、引流时间等围手术期指标相比均无明显差异，术后2 d、1 周、2 周的VAS 评分相比同样无明显差异; 然而，不仅A 组患者的临床疗效优良率优于B、C 组，而且A 缝合组患者的伤口总体并发症发生率明显低于B、C组，同时，A 组患者的术后切口皮缘坏死、切口感染、切口裂开、钢板外露等切口并发症患者人数也显著低于B、C 组。说明Allgower-Donati缝合法在不影响手术效果的前提下，其在提高术后临床疗效和降低术后伤口并发症这两方面更优于间断垂直褥式缝合法和间断单纯缝合法。

究其原因，笔者认为Allgower-Donati 缝合法在保留间断垂直褥式外翻缝合的优点同时，还具备自己的特点：缝针穿越脂肪层进入对侧真皮层时紧贴真皮层深面潜行，不出皮肤层，这样就避免了间断垂直褥式缝合法对表面皮肤的压力，为伤口愈合提供一个无张力的环境；同时，保留了对侧真皮层大部分血运，减少了对垂直血供的破坏[5]，而这节省下来的血供就大大降低了皮缘坏死的风险，增强了伤口的愈合能力，在同等张力下，对伤口皮缘的血运影响较小（相对于其他缝合方式）。缝线再从一侧的真皮层进针至距切缘2 mm 处出针，轻度外翻皮缘打结，可确保出针和进针的厚度一致，良好对合切口，解除了皮缘的重叠或台阶现象[7]。进针点和出针点都在伤口的一侧，无缝线卡压对侧切口皮肤，减少了两侧缝线打结形成的压痕，皮肤疤痕较小，且皮缘对合整齐，保证了术后切口美观。

Allgower-Donati 缝合法在跟骨骨折“L”形切口中应用的注意事项：缝合时务必保持进针与出针两侧的软组织厚度一致，避免缝合厚度不一致，防止出现台阶等现象，导致切口延迟愈合和影响美观；缝合时打结要松紧适宜，以缝合后针距、边距良好对合，以及切缘之间无裂隙为度，防止线结过紧影响皮缘血供，导致皮缘坏死，过松组织对合不良，伤口延迟愈合和形成疤痕；建议把结打在角质层相对厚硬的跖底一侧，相对分散张力大，切口不容易裂开; 对于皮肤存在挫伤、张力性水疱等条件较差的情况，可把缝合后的结打在相对损伤较轻的一侧，以免加重对软组织的损伤；缝合时注意避免残留死腔，防止术后形成血肿，诱发感染和切口愈合不良。

Allgower-Donati 缝合法在跟骨骨折“L”形切口中应用的适应证：易出现切口并发症的Plion 骨折、胫骨骨折等；对于皮肤存在挫伤、张力性水疱等条件较差的情况也可适用。无明显禁忌证。

尽管本研究缺乏大样本、多中心的病例支持，研究结果可能存在些许偏倚。然而，相对于间断垂直褥式缝合法和间断单纯缝合法，改良间断垂直褥式缝合法临床疗效更佳，伤口并发症发生率更低，且不影响手术效果，可以推荐为手术治疗跟骨骨折的首选缝合方法。