城镇医疗保险制度改革研究

班炜炜

摘  要：城镇医疗保险极大程度地改善了城镇居民医疗卫生保障水平，但受社会经济环境变化的影响，以往执行的城镇医疗保险制度已不再适用，对此，需积极落实制度改革工作。本文对城镇医疗保险制度内涵进行说明，分别从医疗体制改革客观要求、民众医疗保障基本需要、解决医疗保险费增长问题三个角度分析制度改革必要性。通过制定多种类型保障制度、革新管理监察制度、优化资金统筹形式等措施实现制度的深化改革。

关键词：城镇;医疗保险;制度改革

前言：城镇医疗保险是居民医疗保障体系中的重要内容，投保人主要有城镇无业居民以及无法享受职业医疗的居民，因其公益性的特点，具体实施时，需依靠政府补贴来运作。现如今，我国已重视起城镇医疗保险制度的不断优化与调整工作，既为医疗体制改革的持续推进提供有利条件，又在制度的规范与约束下，为城镇居民提供更为高质量的医疗保障。

一、我国城镇医疗保险制度与改革

（一）城镇医疗保险制度内涵

城镇医疗保险制度又叫城镇居民医疗保险制度，具体指将城镇居民作为主要参保对象，采取个人缴纳、政府组织等形式将极具公益性的医疗保障保险提供给参保人的政策。城镇医疗保险是我国居民医疗保障体系中的重要组成。1998年，为大力施行社会统筹职工医疗保险，便推行新型合作医疗，以此提供给农村居民更为有效的医疗保障，在此基础上，又针对未就业或退休的城镇居民出台城镇医疗保险政策。这一保险和职工医保在参保形式有着较大的区别，即可自愿缴纳，并由政府提供给城镇居民医保相应的补贴，从而达到政府扶持、群众互助的保险运作目的。

（二）城镇医疗保险制度改革

现如今，我国大力完善、改革与城镇医疗保险制度相关的各项政策，为居民医疗健康提供可靠制度保障。随着城镇化转型的不断推进，促使城乡人口大规模流动，在这一背景下，以往所运行的城乡分割管理模式已不能满足当前居民在医疗健康保障方面的需求。2018年1月，开始施行城乡居民医保制度，融合了新型农村合作医疗与城镇医疗保险，制度的实施可使外来务工人员直接在城市参保，这与社会发展形势相适应。此外，制度的改革从根本上解决重复保险、不足偿付等问题，并大幅增多定点医疗机构，由最初的不足1000家发展到现在的3000余家，还在互联网技术的帮助下，实现线上支付，极大程度地提高醫疗保险支付效率，全面提升医保申报效率与保障力度。

二、城镇医疗保险制度改革必要性

城镇医疗保险制度已颁布、施行几十年，在此期间，尽管针对制度内容做出多次修订与完善，但整体框架体系并未改变。现如今，经济社会持续发展，也使得制度中存在的各类问题凸显出来，增大民众对制度的不满，对此，需依托于民众实际需求，着手于城镇医疗保险制度的完善、改革工作，制度改革必要性与意义主要表现在三方面：

（一）医疗体制改革客观要求

随着现行医疗体制改革的不断深入，对城镇医疗保险制度提出更高的要求，为适应体制改革进程，就需加大城镇医疗保险制度改革力度。通常来说，在完善医疗体制内容时，要求始终坚定公益化基本方向不动摇，在此基础上，科学、合理配置医疗现有资源，以此满足民众在医疗服务方面的需求。而医疗体制改革又与城镇医疗保险制度存在密切联系，后者是医疗体制改革工作秩序落实的重要保障。因此，只有确保城镇医疗保险制度内容的全面优化，方可推动医疗体制改革工作的顺利实施[1]。

（二）民众医疗保障基本需要

制度改革时，需始终将满足民众医疗保险需求作为出发点，将更优质的医疗服务提供给民众，以此增强大众幸福感。对现阶段民众在医疗方面的不满进行分析，发现主要集中于看病贵、看病难。由于我国不同城市发展形势以及整体实力不同，因此在医疗资源分布时，存在不均衡的弊端，与此同时，优质医疗服务供不应求，无法为民众看病提供基本保障。此外，虽然我国很多民众缴纳医疗保险，但仍不能负担起高额的看病花销，只是轻微的感冒、发烧也会在就医时花费上百元，若病情严重如重点疾病，支付给医院的费用更高。尽管医疗保险可报销部分费用，但其报销比例存在较大限制，增多居民医疗成本。对此，需重视起医疗保险制度的改革，以此来迎合社会群众就医需求，并在制度的规范下，实现上述问题的有效处理，促使我国医疗保障水平得以提升，还有助于居民对医疗保险满意度的提高。

（三）应对医疗保险费增长问题

我国老龄化问题日益严重，又因环境污染问题致使民众重大疾病发生率大幅提高，同时，医疗费用增长过快，近些年来，医疗保险始终保持两位数的增速，并逐渐超过经济增速。据相关数据显示，2018年，我国城镇职工医疗保险的人均资料费用已达上万元，大部分地区医疗保险基金出现收支不平衡现象。若不针对该问题进行处理，秉持放任态度，将会增大消费、累积彼此间失衡性，而经济社会发展效益也会逐渐被医疗透支，严重者会阻碍医疗保险体系连续性发展。以上问题的存在意味着城镇医疗保险制度改革工作迫在眉睫，需落实到具体工作中，以此缓解医疗费用过快增长的不良趋势，增强医疗保险体系运行稳定性、持续性[2]。

三、深化城镇医疗保险制度改革措施

（一）制定多种类型保障制度

社会群众对医疗保险的需求逐渐趋向于个性化、多元化，这就需要改革、创新城镇医疗保险制度内容时，应为不同人群提供针对性的保障服务。大力推行进阶缴费制度。现阶段城镇医保制度会将增加缴纳年限作为主要进阶方式，具体来说就是医保缴纳时长满两年后，则提高月5%的缴纳比例。因此，在制定、改革进阶缴费制度时，尽可能以“双创”背景下后期自主就业人群增多趋势、农村务工人员增加形式为依据，打造出极具丰富性的阶梯缴费制度。改革工作执行初期，需对参保民众进行细致划分：（1）因失业等原因短期缴纳医保，这类民众主要以职工医疗为主;（2）享有商业医疗保障，将社会医疗视为补充或期望享受社会福利保障。第二类民众在经济条件方面要优于其他类别民众;（3）仅依赖城镇医保来保障自身医疗权益的民众。制度改革时，可针对前两类民众继续使用现有保障制度，而对于第三类民众，需合理设置缴费额度，打造出缴费额度、保障水平共同提升的阶梯式保障模式，实现城镇医保推行作用的充分发挥。此外，还需针对重大疾病制定相应的改革措施。加大重疾保障力度，既要科学设定重疾保障范围，适当调高重疾报销比例，还应扩大重疾用药范围，实现对参保重疾民众的有效保障。与此同时，还需针对重疾、普通疾病制定药品集中采购制度，以此减少在药品采购环节的资金投入，从而降低患者服药、就医总成本，促使城镇居民医保制度实施价值得到充分彰显[3]。3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984

（二）革新管理监察制度

医疗改革工作的持续推进，要求城镇医保制度加大对管理监察工作的关注，并采取可行且科学的措施，实现对社会整体权力的有效保障。首先，需依托于医疗改革整体形式，逐步完善、健全医保基金使用制度，并在《2019年国家医保药品目录调整工作方案》中，增加与用药、检查有关的强制性规定。将医疗机构实际用药情况作为依据，做到各定点机构运作情况向民众的真实、全面公示。制度的革新与否均不会出现医保报销比例为100%的现象，但可以通过改革以及数据的公布为民众就医提供更多选择，确保费用支出合理。同时，制度的革新能够实现不同地区、不同机构在医疗服务水平的均衡性，赋予民众更为多样的选择权利，为城镇医保制度的全方位落实创设有利条件。其次，注重监察工作的开展，并推行科学的惩处制度。严重处罚存在骗取、套取保险基金行为的个人或医疗机构，以行政处罚、降低信用等级等惩治形式为主，针对个人则可适当增加参保缴费额度，也要赋予其拒绝参保的权利。最后，强化管理服务水准。全面优化医保报销程序，以此提高报销效率，还需注重异地就医难题的解决。加强信息技术的运用，以线上宣传、视频讲解的方式帮助民众掌握具体操作流程，针对医保缴纳、报销等工作成立专门团队，确保团队成员具备专业素养、掌握专业技能，为民众提供更为优质的服务。

（三）医疗费用增长管控

城镇医保制度改革过程中，需将医疗费用非正常增长问题视为重点处理问题，同时，也要将其看做成影响城镇医保制度全方位落实、可持续发展的重要难题。在对医疗费用过快增长进行管控时，可从三方面着手：其一，加强卫生部门与城镇医疗保险管理机构的沟通与合作，在此基础上，注重对医疗卫生机构的管理，同时，还需引进、施行公平竞争机制，为医院创设良性的竞争环境，有助于乱收费、服务水平差等不良现象的有效整治，还能起到全面管控医疗费用非正常增长的作用，以此缓解患者就医压力。其二，加大对药品价格的控制力度，积极落实政府定价、药价审查机制，确保药品价格合理性。而医院应尽量选择集中采购的方式完成所需药品的购买，减少采购费用，并适当下调患者药品实缴金额，以此减少住院成本。比如，可以采取招标采购的方式，实现药品的批量引进，再成立医药采购中心，加大对采购工作的监督与管理力度，以此增强药品采购程序的透明性，并起到降低采购价的作用。此外，还需重点管理药品流通中间环节，创新出药品一站式服务模式，增强药品价格透明性、公开性，保障患者知情权。医药流通体制具体改革内容如下：由省级以上主管部门执行药品定价工作，并针对已有价格药物进行跟踪管理，以此监管制药企业、医院制度实施情况。若发现企业最终给出的批发价格、交货价格低于在最初制定价格，则需适当降低政府定价。注重药品价格定期审查工作的开展，并设计出可行的药品流通方案。其三，大力施行医药单独核算、分别管理制度，依托于制度的约束作用，实现药品销售与医疗行为的有效分隔，在不存在利益链的情况下，可从真正意义上解决以药养医的问题。为缓解城镇医疗保险资金压力，相关部门应合理提高医疗保险事业在资金方面的投入比例，特别是弱势群体如低保人员、失业人员，需加大财政扶持力度[4]。

（四）优化资金统筹形式

为应对资金压力，改革城镇医保制度时，需根据实际情况，采取可行手段，来增多资金筹集渠道，实现资金的合理、最大化利用。重新定位城镇医保角色。现阶段，城镇医保仍实施“自由出入”制度，在患病高风险人群大幅增多的情况下，扩大资金缺口，又因城镇医保体现出极强的公益性，不利于商业化保险运作模式的实施。对此，开展制度改革工作时，应对居民医保进行重新定位，发展成为满足居民基本需求、和其他保险互补的多功能角色。同时，还需积极落实上文提及到的各类保障制度，始终遵循“敞开接纳”原则，将更高水准的医疗服务保障提供社会群众。也可创新出其他保障形式，必要时，可对高保额险种参保人员进行限制，比如规定参保最高年龄、设置连续性缴费年限等。对城镇医保本身所具有的社會服务属性进行综合考量，以此正确区分城镇医保与普通商业保险。制度的实施应严格按照市场化改革路线，自主加入医保市场竞争中，但需对行业垄断现象加以规避。此外，可采取宣传、推广等方式增多参保人数量。制度改革结束后，需在社会范围内，广泛宣传各项内容，如制度执行原则、城镇医保角色定位、参保人群建议等，帮助市民熟悉、了解城镇医保制度细则，促使其主动参与到医疗保险投保中，实现资金来源的进一步扩大。也可继续施行多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险筹资工作由医院、政府、个人负责，而城镇居民医疗保险则由政府、个人共同承担。

结束语：为适应我国医疗体制的改革、发展要求，就需将城镇医疗保险制度改革工作提上日程。为做到制度的深化改革，就需遵循社会环境变化，深层次了解民众在医疗方面的真实需要，创新出多类别制度保障形式，优化资金筹集方式，在此基础上，加大对医疗费用快速增长问题的管控力度，促使民众医疗健康得到有效保障。

参考文献：

[1]周艳芹.城镇居民医疗保险制度的优化策略分析[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2020（09）：156-157.

[2]王亚静.对城镇医疗保险制度改革发展的思考[J].发展，2019（09）：85.

[3]我国基本医疗保险制度的发展历程[J].双足与保健，2019，28（17）：2.

[4]邵蕾.关于城镇医疗保险制度改革问题若干思考[J].广西质量监督导报，2019（04）：40-41.3840287C-1153-4838-B77C-FA59BC4B8984