从“湿邪为患”论治伴胃肠表现的新型冠状病毒肺炎

张楠　程艳梅　王磊

【关键词】新型肺炎;中医药;湿邪为患;胃肠表现;辨证论治

[中图分类号]R184 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）26-0240-03

2019年12月，武汉出现不明原因肺炎患者，随后全国各地也出现病情的传播。新冠肺炎患者主要是以发热、干咳、乏力等症状为主，部分患者合并消化系统异常，出现纳差、腹泻、恶心、呕吐等，甚至有部分患者仅以消化道症状为首发症状，且消化道症状还可贯穿临床转归全过程。目前对于出现消化道症状的原因说法不一，西医认为可能是由SARS-CoV-2感染消化道所致，或者与治疗药物的不良反应及急性应激反应有关;中医普遍认为新冠肺炎的病因病机为感受疫戾之气，以“湿”邪为主，病位主要为脾肺。目前对于治疗新冠肺炎尚无特效药，对疾病的防控和治疗存在一定的难度。

1新冠病毒对消化系统的影响

现代研究发现，SARS-CoV-2通过与细胞的受体血管紧张素转换酶II结合后侵袭人体细胞，该酶除了在呼吸系统的上皮细胞中高表达，在消化系统的食管、结肠等器官的上皮细胞也有高表达，说明消化系统也易受累。但引起COVID-19患者出现消化道症状的具体机制仍待进一步研究[1]。

张蕾[2]等对80例COVID-19患者的消化道症状进行分析，发现有超过50%的COVID-19患者在整个疾病过程中出现了消化道症状。一项单中心描述性研究显示[1]，超半数的患者有乏力、纳差表现，恶心、呕吐患者分别占29.4%和15.9%，具有消化道症状患者高达79.1%。据研究观察发现[3]，COVOD-19肺炎组的腹泻发生率显着高于非COVID-19肺炎和肺肿瘤组。通过以上数据可知，新冠患者临床上易出现胃肠道症状。除了疾病本身原因，患者心理上对疾病的恐惧和焦虑、药物所致的胃肠道不良反应等因素，均可为诱发消化道症状的因素。

新冠肺炎在中医药学中归于“疫病”范畴，为感受“疫戾”之气而来，其传染性强烈。结合五运六气及地理分析可知，武汉为常年湿蕴之地，日久多耗损正气，肺脾气虚，易感疫疠之邪。张伯礼[4]等提出本病基本病机是疫毒侵犯肺脏、正气亏损。湿、寒（热）、瘀、虚、毒为主要病理性质，病位在肺和脾，肠胃亦有累及。陆云飞[5]等提出新冠肺炎以湿毒郁肺型为主，符合中医湿疫的特点。王玉光[6]等根据新冠肺炎患者主要临床表现将本病归纳为“湿邪”为患，病理性质主要为湿毒，可辨为湿毒疫，病位为肺和脾。赵静[7]等通过网络药理学分析清肺排毒汤的有效作用部位，发现首要部位是肺，其次是脾。综上所述可知，“湿邪”为患是导致新冠肺炎发病的关键病理因素，影响的主要是肺和脾二脏。

2新冠肺炎从“湿邪为患”论治

2.1“水上之源”肺、“生痰之源”脾、濕三者的关系 肺主一身之气，陈修园在《医学实在易》提到：“气通于肺脏，凡经络之气，皆肺气所宜。”肺为呼吸出入之门户，若外邪侵袭，肺升降出入异常，导致宣发肃降失常，患者表现为咳、喘、胸闷等，气机不利易使津液输布排泄功能减退，就可发生水液停聚而生痰、成饮甚则水泛成肿等病变。故称肺为“水上之源”。

湿为阴邪，阴胜则阳病，故其侵犯人体，最易损伤阳气。脾为阴土，乃运化水湿之主要脏器，性喜燥而恶湿，故湿邪外感，留滞体内，常先困脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚，发为纳差、四肢乏力、腹泻、水肿等病证。若遇平素脾虚或酒客里湿素盛，则外湿引动内湿，内外合病;而若脾的运化水液功能健旺，就能防止水液在体内发生不正常的停滞，正应《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源的发生机理。湿邪为病，有内湿和外湿之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理产物。两者在发病期间可相互影响。湿邪作为新冠肺炎重要的病理因素，其产生与肺之通调水道、脾之健运密切相关。

肺属金，脾属土，从五行相生角度看，土生金，脾为肺之母，肺为脾之子，若母病及子，可出现肺病表现如言语低微，少气，懒言，气短等;若子病则可通过“虚则补其母”治疗，临床上若出现肺气虚弱，常常健脾气以益肺气，即“培土生金”法。从五行相克角度来看，对于水湿停聚之病，还可以通过培土制水法来治疗。

综上所述，新冠肺炎的病机将湿邪、肺与脾联络到一起，明确了从脾论治的关键，奠定了其从“湿邪为患”论治伴胃肠表现的新冠肺炎的理论基础。

2.2从“湿邪为患”理论分析新冠肺炎胃肠道表现 徐风华[8]等通过对251例COVID-19患者的病历资料进行分析发现，在患者的胃肠道表现中，以纳差最为多见，其次是腹泻、恶心和呕吐，而腹痛的发生率较低。结合上文临床数据可知，新冠肺炎患者消化道表现最主要是乏力、纳差、腹泻、腹胀、恶心和呕吐，少数患者出现腹痛。

《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄……，湿胜则濡泄。”寒湿之邪袭肺脏，直中脾脏，损伤肺气与脾阳，脾阳虚不能运化水谷精微而出现腹泻。杨华升[9]等提醒临证时注意辨别便溏是否为一过性，且大便溏泄未必一定是脾湿，也可能是肺热下泄，故须四诊合参，细察精详。

乏力作为发病率较高的症状，《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《素问·痿论》亦云：“脾主身之肌肉”。目前大部分医家认为是湿邪困脾，脾虚不能运化水谷，四肢肌肉不得禀水谷气而生，则出现肌肉痠痛、乏力。而也有研究[9]提出，乏力可能是患者肺功能受损、机体缺氧导致。

湿性重浊，侵袭人体后易留滞于脏腑经络，最易阻滞气机，不通则痛，本应出现腹痛症状，但事实上临床新冠肺炎患者胃肠表现中腹痛的发生率较低，考虑其可能与病性虚实有关，或者与病情轻重程度有关。正如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》所云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……”

2.3从“湿邪为患”理论治疗新冠肺炎胃肠道表现 以上明确了治疗新冠肺炎胃肠表现需从脾论治，而着手于“湿邪为患”又是论治脾胃的关键，故祛湿健脾大法应贯穿治疗始终。

对于湿邪为患，由于辩证分型的不同，治法也各不相同。历代医家对此有不同侧重，医圣张仲景提出“寒湿得阳则化”;《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”;《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也”;亦有“气行湿自化，脾健湿自绝”等学说。

在新型冠状病毒肺炎诊療方案（试行第八版）[10]中，新冠肺炎被分为医学观察期和临床治疗期，后者又分为轻型，包括寒湿郁肺证、湿毒蕴肺证;普通型包括寒湿阻肺证、湿毒郁肺证;重型包括疫毒闭肺、气营两燔证;危重型内闭外脱证以及恢复期的肺脾气虚证进行辨证论治。

对于在医学观察期的患者，若出现乏力、胃肠不适，推荐藿香正气胶囊（丸、水、口服液），该药能外散湿邪，内醒脾运，脾胃调和，则诸症自愈。一项基于网络药理学及分子对接法研究显示[11]，藿香正气口服液可通过与ACE2结合作用于多靶点、调节多条信号通路来防治新冠肺炎。也表明通过发散湿邪，湿浊内化的的有效性。

卢幼然[12]等提出新冠肺炎轻型以湿困肺卫为主，治以芳香清解、宣肺透邪;普通型以湿毒、湿热郁阻为主，治以宣肺化湿、清热解毒。李凯[13]等提出宣肺透邪、芳香化浊、健脾除湿是新冠肺炎早中期的核心治疗原则。湿邪侵袭人体，常视人体脏腑功能不同，体质差异，以及治疗不当而转化，如脾阳素虚或过用寒凉者，易从寒化，伴低热，身热不扬，乏力，胸闷脘痞，呕恶，便溏。舌淡红，苔白腻，脉濡;胃热素盛或妄加温燥者，易从热化，伴发热面红，疲乏，口干苦，恶心纳差，大便干，小便赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

在试行第八版诊疗方案中，湿邪发生转化多在临床治疗期的轻型和普通型，可观察到这两型都可大致分为寒湿证和湿毒证。寒湿证治以芳香化湿、宣肺散寒;湿毒证治以清热解毒，宣肺化湿。冯哲[14]对各地中医药防治方案中辨治内容进行汇总分析发现，新冠肺炎起病虽以湿浊之性为主，但无论阳明湿热还是太阴寒湿，均有热化的转变趋势。故辩证须分清湿热偏盛，湿重者，重在化湿泄浊;热重者，重在清化痰热。刘铁钢等[15]通过构建“证候-症状-中药-性味归经”网络图，分析得各证的临床症状映射药物以性温，味辛、甘、苦，归肺、脾经为主，其中轻型、普通型表现为湿兼寒，重型、危重型、恢复期表现为湿兼热。恢复期，邪退正复，气短，乏力，纳差，咽干等表现仍存在，此为肺脾气阴两虚的表现，予以补脾益肺，补气养阴之法以培土生金。

综上可知对于新冠肺炎，尤其是轻型和普通型，辩证过程中除了着重于湿邪为患的病机以外，分清虚实，辨明寒热也是临床选用治则治法及保证疗效的关键。另外，治湿除了宣肺祛湿、苦味燥湿、芳香化湿，还可淡渗利湿。即明代虞抟《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也”。杨华升[9]等提出以三焦分治、分消走泄为大法治疗新冠肺炎，临证可根据三焦湿邪轻重辩证施治。需要注意的是，湿在上焦者，位居高处，非淡渗利小便之法可及;湿在中焦者，可健脾化湿;只有湿邪在下焦，聚而成饮才考虑用淡渗利湿之法，且须不忘顾护气阴。

3结束语

引起新冠肺炎的关键病理因素是“湿邪”为患，治疗新冠肺炎胃肠表现应从脾论治，故祛湿健脾大法应贯穿治疗始终。本病病机复杂，病情发展变化多端，但总因感受“疫戾”之气，并受湿邪为患，故临证须抓住核心病机，深谙传变规律，分清虚实，辨明寒热，随证治之，是临床选用治则治法及保证疗效的关键。治疗新冠肺炎时根据不同分型，选用恰当的宣肺祛湿、苦味燥湿、芳香化湿和淡渗利湿药，且在各个阶段都不忘顾护正气。综上所述，通过治理“湿邪为患”来达到预防和治疗新冠肺炎的目的。