腹部微创行食管癌切除术后并发膈疝治疗体会

应开军

【关键词】腹部微创术;食管癌切除术;膈疝;多层螺旋CT诊断

[中图分类号]R735.1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）19-0048-02

食管癌切除术是早中期食管癌主要治疗手段;但是由于破坏了膈肌结构，容易导致术后腹腔内容物经膈肌裂孔突入胸腔，形成膈疝。数据显示随着腔镜微创食管切除术的开展的增多，膈疝的发病率也较开放手术显著增加。食管癌术后并发膈疝需要早期诊断与治疗;否则容易造成疝内容物的坏死甚至导致患者死亡。本文回顾性分析了我科自2015年1月至2019年12月期间收治的腹部微创行食管癌切除术后并发膈疝6例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组6例均为食管鳞癌，其中男性5例，女性1例;年龄62～75岁，平均68.3岁。6例腹部胃的游离首先在腹腔镜下进行;其后5例作上腹部8cm小切口制作管状胃，1例在腔镜下行管状胃的制作。食管胃行颈部吻合（McKeown手术）4例，行右胸顶部吻合2例（Ivor-Lewis手术）。膈疝确诊日期距离首次手术时间：术后3～33月不等。

1.2临床表现 本组6例中，除1例无特殊不适外，其余5例均表现为胸腹部不适。1例为胸腹部剧烈疼痛伴有明显呼吸困难;4例为腹部持续隐痛或阵发性绞痛。4例有明显恶心及呕吐;2例出现肛门停止排气排便。体格检查主要集中在中上腹部压痛（+），腹膜刺激征（±）;患侧胸部听诊呼吸音减低，并可闻及肠鸣音。

1.3影像学检查 本组6例膈疝均通过胸腹部CT予以确诊。1例下纵隔见小肠管影，但未见明显肠管扩张以及气液平。1例双侧膈疝，左侧胸腔内结肠影而右侧胸腔内见扩张的小肠及扇状系膜影。其余4例均表现为患侧胸腔内可见扩张的管状胃、肠管及气液平影;患侧肺不张及纵隔向健侧移位。通过多层螺旋CT扫描，借助多平面重组技术（MPR）5例显示膈肌缺损和“袖口征”。

2结果

6例患者中，1例患者虽有肠管疝入纵隔床，但无肠梗阻症状，考虑滑动性疝，予以观察随访。5例行手术治疗：2例经腹腔镜下行疝内容物回纳+膈疝修补术，术中见小肠及系膜疝入左侧胸腔;2例经右胸+上腹部切口行膈疝修补术，术中所见结肠及大网膜疝入左侧胸腔，小肠及系膜疝入右侧胸腔;1例直接经上腹部正中切口行疝内容物回纳+膈疝修补术，分别见小肠及大网膜疝入右侧胸腔。5例手术患者均顺利出院，随访至今未见复发。

3讨论

经右胸入路行食管癌切除术，是目前食管癌治疗的主要治疗术式之一。手术需要经胸部游离食管;经腹部游离胃，并制作管状胃;将管胃经过食管裂孔牵引至右胸顶或颈部吻合。胃的游离可以在腹腔镜或开放手术下进行。由于游离食管和胃，需要游离并扩大食管裂孔，这易导致食管癌术后膈疝（Postoperative diaphragmatic hernia，PDH）的发生。文献统计发现右胸切口术后发生膈疝发生率在0.69%～12.8%。当然受限于术后随访的时长和部分膈疝无症状等因素，真正膈疝的发生率是被低估的。随着MIE（Minimally invasive esophagectomy）的开展，PDH的发生率从0.2%～6%上升到2.2%～26%[1-3]。Oor等通过Meta分析显示：相较于开放手术，MIE手术后膈疝的发生率显著提高（4.5%vs1.0%），进一步分析显示微创手术膈疝的发生率高的主要集中在腹部使用腔镜组。本研究中6例患者腹部均在腔镜下进行，符合这一结论。腹部腔镜操作下膈疝发病率增加，主要原因可能有：①微创技术导致腹腔尤其食管裂孔区域的粘连减少。本组研究中亦发现此类现象，这也为腹腔镜行再次手术提供了可能。②人工气腹下高压致膈肌变薄，食管裂孔被动扩张[4]。③腔镜下游离胃及食管裂孔时，侧面切开膈肌脚增加了膈疝的发生率。结合本组经验，左侧膈肌脚的结构破坏，大大增加了左侧膈疝以及双侧膈疝的发生率。当然不论在微创还是在开放手术情形下，BMI降低后膈肌松弛食管裂孔进行性扩张和腹腔内压力的增高，均增加了术后膈疝的发生率。

PDH主要表现为：胸腹痛，呼吸困难，以及消化道梗阻症状：呕心、呕吐、肛门停止排气与排便等。症状上与其他类型膈疝相比无特异性。多层螺旋CT是其诊断的必备检查手段。CT扫描结合多平面重组技术可以显示膈疝特征性表现：膈肌缺损和“袖口征”;并为判断疝内容物的性质、位置以及有无肠道梗阻穿孔提供帮助。PDH有无明显肠道梗阻症状决定了后续治疗策略。对于无明显梗阻症状者是否手术目前还具有争议。有学者认为无症状者也应积极手术以防将来食管裂孔进行性扩大而导致疝内容物嵌顿和穿孔。另外一部分学者则持谨慎态度。需要权衡预期生存寿命以及再次手术的风险。再次手术可能有25%的并发症发生率、14.4%的疝再次复发率以及0%～20%的死亡率[5-6]。本研究中一例患者随访发现小的食管裂孔疝，但无明显梗阻症状，一直予以密切随访，疝未见进展。有明显肠道梗阻症状者，一经诊断应及时行手术治疗。手术主要过程为松解疝环口行疝内容物复位至腹腔和修补膈肌食管裂口。手术可经腹部开放切口、腹腔镜、胸部切口等入路进行;具体取决于胸腹腔粘连情况以及有无合并肠管穿孔等情况。本组早期开展的三例均在开放切口下进行：其中1例左侧膈疝经上腹部切口复位;2例双侧膈疝经右胸及及上腹部两切口复位。两切口复位均是由于在单一切口下复位困难，强行复位可能会导致胃网膜右血管弓及肠管的损伤。随着经验的积累，后期2例均在腹腔镜下予以完成。腔镜下行疝修补可以减轻术后切口疼痛和缩短住院时间;更为重要的是为观察疝内容物以及管胃血供和发现转移性病症提供便利。为了避免穿刺造成腹腔脏器的损伤，我们使用Hasson穿刺技术在脐上2cm建立气腹，其余切口沿用上次手术切口。人工气腹下操作需要预防张力性气胸。通过麻醉时行双腔气管插管，必要时可在胸内放置排气管，可降低这一风险危害。和3例开放手术一样，本组2例腔镜下膈肌裂孔均予以使用不可吸收线直接缝合。主要缝合扩大的膈肌裂孔后侧部分，并将管胃缝合固定于膈肌。本组病人均未使用补片加固膈肌裂孔。对于裂孔较小缝合无张力是否使用补片，目前存在一定的争议;有学者认为使用补片与否在疝复发以及临床疗效上无显著性差异[2]。当然裂孔较大且缝合后存在张力时，应当使用补片修补，以减少再次復发。