脊柱后路术后手术部位感染及排异反应性渗出的早期鉴别诊断及治疗

张凯 孙晓江 程晓非 田海军 丁宝志 赵长清 赵杰

外科患者手术部位伤口的愈合情况对手术疗效和患者临床满意度有着重要影响，引起伤口愈合不良的常见原因有脂肪液化、感染、术后血肿、脑脊液漏等[1-2]。对于脊柱后路手术患者，术后手术部位感染可能累及硬脊膜、脑脊液及椎间隙，同时伤口内常有内固定装置，是脊柱手术后的严重并发症之一。临床治疗中因涉及伤口一期还是二期闭合、内植物的保留与去除及抗生素的使用方法和时间等关键问题，一旦处理不当可能造成手术失败，给患者带来诸如内固定失效、神经功能障碍、败血症等灾难性问题，医生处理起来也困难棘手，同时大幅增加了医疗负担[3-4]。然而，如果是非感染因素导致伤口愈合不良依照感染的处理原则治疗，可能存在过度治疗、抗生素滥用，导致患者承受不必要的负担。

笔者通过对本单位骨科近年收治的脊柱后路术后手术部位感染和排异反应引起伤口愈合不良的病例进行回顾性分析，探讨两者的临床特点与诊疗方法。目的在于：( 1 ) 探讨早期识别术后伤口愈合不良是手术部位感染还是排异反应的临床特点；( 2 ) 探讨清创闭合伤口的时机和方法；( 3 ) 总结术后伤口愈合不良合理应用抗生素治疗的规范方案。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 于我科行脊柱后路减压内固定手术，包括颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、胸腰椎骨折；( 2 ) 术后出现伤口愈合不良征象，包括手术部位疼痛、皮肤红肿、裂开或有脓性分泌物；( 3 ) 术前 2 年内无任何部位感染疾患史。

2. 排除标准：( 1 ) 脊柱结核或其它脊柱感染疾病者；( 2 ) 在外院行手术治疗后发生感染转诊至我院者；( 3 ) 脊柱后路翻修手术。

二、一般资料

我院骨科 2017 年 5 月至 2019 年 5 月共施行脊柱后路手术 656 例，其中符合纳入和排除标准者 13 例 ( 1.98% )。根据临床表现、实验室检查、影像学检查以及术中组织病理学活检结果等判断是否发生手术部位感染，分为感染组和排异反应组。其中感染组 10 例，男 6 例，女 4 例；年龄( 56.4±11.8 ) 岁；确诊时间 ( 18.0±5.4 ) 天；腰椎7 例，颈椎 3 例；体质量指数 ( body mass index，BMI ) 为 28.4±4.6。排异反应组 3 例，男 1 例，女2 例；年龄 ( 60±16.1 ) 岁；确诊时间 ( 15.7±8.1 )天；全部为颈椎；BMI 为 27.6±2.1。记录两组的临床特点、伤口处理方法及抗生素治疗的方案。

三、观察指标

回顾病史，对所有研究对象进行精神状态、体温及局部伤口观察，包括切口处疼痛、红肿、渗出等情况。比较两组患者的临床特点及血常规、红细胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、C-反应蛋白 ( C-reaction protein，CRP )、免疫球蛋白 E ( immunoglobulin E，IgE ) 等实验室检测指标的差异，同时对渗出物常规进行细菌培养及药敏试验。观察参数包括：体温、白细胞总数 ( white blood cell，WBC )、中性粒细胞总数、CRP、ESR、IgE 等。

四、治疗方法

一旦怀疑或发现患者出现术后伤口渗出时，立即留取伤口分泌物送细菌培养及药敏试验。根据是否怀疑感染确定静脉应用头孢替安、头孢他啶等头孢二、三代抗生素或经验性应用万古霉素，然后根据细菌培养与药敏试验结果及感染科专家会诊意见调整抗生素应用方案。

感染组病例确诊后均采用清创 + 真空封闭引流( vacuum sealing drainage，VSD ) 手术，同时应用静脉 + 口服敏感抗生素的序贯给药方式治疗。排异反应组病例根据伤口情况确定行清创术 + VSD 或者伤口换药引流，在未确定是否感染前抗生素使用按照院内感染细菌谱和一般手术切口预防感染的应用方法进行。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件进行数据的统计学分析，计量资料均以x-±s表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较使用χ2检验或者Fisher 精确检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组所有患者内植物均得以保留。两组病例一般情况未见明显差异，详见表 1，典型病例详见图 1和图 2。感染组病例临床表现包括手术部位渗出前术后切口部位疼痛加重，多数病例伴有发热及切口周围红肿，手术部位渗出物稠厚浑浊呈脓性。实验室检查 WBC 为 ( 12.6×109±4.3×109) / L，CRP 及ESR 明显增高，血清 IgE 未见明显增高。排异反应组病例中其中 1 例过敏体质 ( 花粉、紫外线过敏 )，临床表现包括手术部位无明显疼痛加重，不伴有发热，切口周围无红肿，渗出物较为稀薄、呈淡黄色澄清液体。实验室检查 WBC 为 ( 8.5×109±2.0×109) / L，较感染组低，CRP 较感染组低，但差异无统计学意义，ESR 较感染组增高，血清 IgE 明显增高，平均 1112 IU / ml ( 表 1 )。两组患者增强 MRI 影像可发现相似表现，即切口部位周边强化、中心无强化的液性区域。

表 1 患者临床资料Tab.1 Clinical characteristicsof patients

感染组病例细菌培养结果显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA ) 3 例，金黄色葡萄球菌 ( S.Aureus ) 3 例，克氏枸橼酸杆菌 ( C.Koseri ) 1 例，余 3 例培养阴性。排异反应组 3 例细菌培养结果均为阴性。

感染组病例确诊后均采用清创 + VSD 手术，同时应用静脉 + 口服敏感抗生素的治疗方案，抗生素总疗程平均 10 周。排异反应组病例确诊后 2 例进行了清创 + VSD，二期关闭切口。1 例经过切口换药后3 周愈合。典型病例见图 1、2。

讨 论

一、通过临床特点可早期识别术后伤口愈合不良是手术部位感染还是排异反应

感染和排异反应引起脊柱后路术后手术部位伤口愈合不良的两个重要方面，早期诊断对局部伤口处理、内植物的存留及抗生素的使用方法和时间等有重要影响。脊柱后路术后切口部位感染的早期诊断标准仍存在争议，手术部位随时间加重的疼痛是最常见的临床表现，可同时合并红肿、渗出、波动感等；体温高于 39 ℃ 且伴有寒战或发汗，应高度警惕存在深部感染的可能；同时动态监测 CRP、ESR 及 MRI 等指标的变化[5-10]。而异物排异反应导致的术后切口愈合不良，目前文献研究不多，且多数为病例报道，早期诊断和识别相对更为困难，可能异物包括手术内植物、可吸收缝线、可吸收明胶海绵[11-14]。有研究表明，缝线等异物反应可引起炎症细胞过度浸润，抑制上皮的移行和增殖，阻碍伤口愈合进程[15]。本研究纳入的 10 例中排异反应病例30% ( 3 例 )，可见有一定的发病率，因此伤口愈合不良应考虑到异物排异反应的可能。

切口部位渗出的原因可以分为以下几种：( 1 ) 迟发脑脊液漏；( 2 ) 感染性渗出；( 3 ) 异物排异反应性渗出。手术切口愈合不良的危险因素中，高龄、结缔组织疾病、切口的位置、先前有手术史、有放射性损伤等不可调控，但糖尿病、肥胖、吸烟、营养状态等在术前可优化调控，以减少对切口愈合的影响[3-4]。

术后切口部位早期感染一般发生于术后 1～2 周，表现为切口部位疼痛突然加剧，可伴有发热，深部感染可无明显的皮肤红肿热痛，渗出通常呈脓性，较为黏稠，实验室检查会有 CRP、ESR、降钙素原 ( procalcitonin，PCT ) 等炎症指标的增高，白细胞及中性粒细胞绝对值增多。增强 MRI 可以很好地帮助诊断脊柱术后切口部位的感染，脓肿区域表现为 T1WI 低信号，T2WI 高信号，T2WI 脂抑相高信号，增强后 T1WI 脂抑相表现为高信号强化带包绕的中心低信号区域[16-20]。本研究感染组病例均有术后局部伤口疼痛及伤口脓性渗出，71.4% 的患者( 5 / 7 ) 发热伴伤口红肿；实验室检查中 85.7% 的患者 ( 6 / 7 ) WBC 升高，CRP 及 ESR 均有明显增高，但细菌培养阳性率仅为 42.8%，可能与取样的部位、时机与方法以及送检次数相关；增强 MRI 均获得阳性表现，与文献报道的高敏感性一致。

图 1 排异反应组典型病例，女，47 岁，因颈椎过伸伤、颈椎管狭窄行颈椎后路减压椎管扩大成形术 a：术后 1 周复查 X 线片示颈椎后路术后状态；b：术后 7 天伤口渗出至 14 天拆线后仍有少量渗出，但无明显红肿；c～d：术后 1 周增强 MRI 检查显示颈后切口内可见中心无强化的液性区域；f：经抗过敏治疗 1 个月复查增强 MRI 显示液性暗区明显缩小Fig.1 A typical case of anaphylactic exudation, female, 47 years old. She underwent cervical posterior single open-door laminoplasty due to cervical hyperextension injury and cervical spinal stenosis a: The lateral X-ray image 1 week after operation showed internal fixation of the cervical spine; b: A small amount of exudation from the wound 7 - 14 days after operation, but with no obvious redness; c - d: Enhanced MRI images 1 week after operation showed a non-enhanced liquid area in the center of the incision; e - f: Enhanced MRI showed reduced liquid dark area 1 month after anti-allergic treatment

异物排异反应导致的术后切口愈合不良文献所涉及的包括骨科手术内植物、可吸收缝线、可吸收明胶海绵等。近年来人工关节术后钛合金排异的报道有所增加，同时手术过程中会用到各种止血材料包括速聚纱、止血凝胶、明胶海绵等也有文献报道[11-14]。其中明胶海绵是脊柱外科手术中最常用的止血材料，一般由猪胶原基质制成，是一种异种蛋白成份，植入体内后可能会发生异物相关的排异反应。目前关于明胶海绵过敏的文献报道均为速发型超敏反应，患者在术中即出现血压下降、心率加快等反应，关于迟发型的明胶海绵过敏目前尚未见报道。本研究中排异反应病例中 1 例伤口愈合不良，经临床表现和手术清创术中所见考虑明胶海绵引起。目前对于金属植入物的排异反应的诊断通过皮肤斑贴试验 ( skin patching test )、淋巴细胞转移试验( lymphocyte transformation tests，LTT )、粒细胞迁移抑制试验 ( leukocyte migration inhibition test，LMIT )等进行诊断，但敏感性和准确性差异较大。IgE 又称反应素或亲细胞抗体，正常人血清中含量极微，超敏反应患者血清中含量波动很大，可以和特异性抗原相结合，在机体针对外来刺激发挥免疫作用，已成为过敏性哮喘等免疫性疾病诊疗中的重要指标。本研究排异反应组病例血清 IgE 均有升高，平均1112 IU / ml ( 正常 ≤ 100 IU / ml )，提示对本组疾病的早期识别有一定参考意义，但需后续研究进一步证实。

二、清创闭合伤口的时机和方法

脊柱后路术后感染伤口往往需要单次灌洗或清创，甚至负压闭式引流或软组织皮瓣等更加复杂的伤口处理，同时应用针对性抗生素序贯的治疗方案。文献表明，治疗成功的案例中 24%～46% 的患者需要不止一次的灌洗引流处理[3]。本组病例感染组确诊后均采用 3～5 次清创 + VSD 手术，而排异反应组病例确诊后 2 例进行了一次清创 + VSD，二期关闭切口。

图 2 感染组典型病例，女，60 岁，因颈椎病行颈椎后路减压椎管扩大成形术，术后伤口感染，细菌培养为克氏枸橼酸杆菌 ( C.Koseri )a：术后 1 周侧位 X 线片示颈椎术后内固定状态；b：术后 16 天伤口大体照显示局部裂开、红肿、渗出；c～d：术后 19 天增强 MRI 检查显示颈后切口局部裂开，内可见中心无强化的液性区域；f：经 3 次清创，抗感染治疗后 1 个月伤口愈合，复查 MRI 显示伤口局部无积液Fig.2 A typical case of surgical site infection, female, 60 years old. She underwent cervical posterior single open-door laminoplasty due to cervical spondylosis. Wound infection occurred after the operation, and the bacterial culture showed C.Koseri a: The lateral X-ray image 1 week after operation showed internal fixation of the cervical spine; b: The gross picture of the wound 16 days after operation showed local dehiscence, redness,and purulent exudation; c - d: Enhanced MRI examination 19 days after operation showed a partially dehisced incision and a liquid area without enhancement in the center; e - f: Wound healing was achieved after 3 times of debridement and 1 month of anti-infective treatment; MRI images showed no local fluid accumulation in the wound

有学者通过脊柱术后感染治疗评分以确定脊柱手术部位感染的单次与多次冲洗和清创的需要，研究结果显示 MRSA 及远处的活动是多次清创手术的强有力的预测因子，同时内固定器械使用、腰椎后路手术、非自体融合材料和糖尿病增加了重复冲洗和清创的可能性[3]。本研究中感染组 3 例 ( 30% ) 致病菌为 MRSA，均进行了清创手术，与文献报道一致。同时根据患者全身情况、局部伤口情况，尤其是创面肉芽组织生长情况决定 VSD 装置拆除时间。待患者无发热、急性炎症指标正常、伤口局部情况好转、引流液无脓液与坏死组织且细菌培养阴性后闭合创面。

三、术后伤口愈合不良合理应用抗生素治疗的规范方案

有关脊柱后路术后伤口愈合不良中抗生素的使用目前缺乏具有指导意义的标准，大多研究是关于伤口感染抗生素的使用，其使用的方法和疗程文献报道有较大差异，如何规范合理使用抗生素、避免过度治疗及抗生素滥用是临床治疗中的关键问题之一[2,5,7,9,19,21-22]。一般主张静脉注射抗生素持续 ≥6 周后口服数周，其总疗程为至少 3 个月。而抗生素的选择根据脓液、坏死组织、血液及生物膜等细菌培养结果而定，同时应参照抗生素专家会诊意见。本研究中感染组病例应用静脉 + 口服敏感抗生素的治疗方案，抗生素总疗程平均 10 周；而排异反应组在未确定之前按照院内感染细菌谱和一般手术切口预防感染的应用方法使用抗生素，确定之后及时停用。

总之，脊柱后路术后手术伤口愈合不良应考虑到感染和排异反应的可能，可以根据临床表现、实验室检查加以早期鉴别诊断。患者切口部位渗出前无明显切口疼痛加剧、手术部位无明显红肿、渗出物相对清亮、实验室检查无明显 CRP 及 ESR 的增高同时伴有显著的 IgE 增高应首先考虑到排异反应性渗出的可能。但本研究样本量较少，研究结果有待于扩大样本量和长期随访后进一步评估完善。