慢性乙型肝炎肝纤维化患者的血浆CCL24水平及意义

钱 川 张红燕 雷素云

慢性乙型肝炎(CHB)是常见的病毒性肝炎，严重影响着中国居民的健康[1]。研究显示，中国每年约有60万人死于CHB肝硬化及肝细胞癌[2]。肝纤维化是CHB病程进展的重要病理过程，可进展为肝硬化，甚至会诱发肝细胞癌[3]。肝纤维化的发病机制主要是乙型肝炎病毒(HBV)在肝细胞内持续复制，诱发肝细胞损伤、坏死，同时激活肝星状细胞(HSC)，导致结缔组织增生，细胞外基质过度沉积[4]。早期判断肝纤维化程度对于CHB患者的抗病毒治疗及延缓肝纤维化进展具有重要意义。目前肝穿刺活组织病理检查是评价肝纤维化程度的金标准[5]，但因具有创伤性，故其临床应用受到限制。瞬时弹性成像检查是无创性评价肝纤维化程度的方法[6]，但检查费用较高且有一定技术要求，其临床推广也受到了限制。因此，探究新的无创性评价肝纤维化程度的生物学标志物已成为现今研究的热点。有研究表明给予蛋氨酸胆碱缺乏饲料饲养的小鼠中，C-C基序趋化因子配体24(CCL24)基因敲除的小鼠肝酶水平低于野生型小鼠，其肝损伤及肝纤维化程度也低于野生型小鼠[7]。由此推测，检测CHB患者的血浆CCL24水平可能对肝纤维化程度的评估有一定价值。本研究探究了CHB肝纤维化患者的血浆CCL24水平及其与肝纤维化程度的关系，以期为肝纤维化程度的评估提供新的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月在云南省传染病医院确诊的143例CHB患者作为研究对象。参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]诊断CHB及肝纤维化程度。纳入标准：(1)接受肝穿刺活组织病理检查；(2)参照上述指南确诊为CHB；(3)未接受抗病毒及抗纤维化治疗；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)合并自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎；(2)合并恶性肿瘤；(3)合并除HBV感染以外的严重感染；(4)合并酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)；(5)慢性丙型肝炎。本研究143例CHB患者中，男性102例，女性41例；年龄20～66岁，平均年龄为(45.06±11.10)岁；S0期9例，S1期28例，S2期36例，S3期30例，S4期40例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床信息收集

收集所有CHB患者的年龄、性别，以及肝活组织检查前1天或当天的血浆透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(ⅣC)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶水平(ALT)及血小板计数(PLT)资料。计算ARPI指数和FIB-4指数，APRI=AST(IU/L)/正常值上限(ULN)/PLT(×109/L)×100%，FIB-4=年龄(岁)×AST(IU/L)/{PLT(×109/L)×[ALT(IU/L)]1/2}。

1.3 肝活组织病理检查

在超声引导下将活组织穿刺针插入CHB患者肝部，取出1.5～2 cm长的肝组织送病理检查，以评估肝纤维化程度：(1)S0期 无肝纤维化发生；(2)S1期 汇管区肝纤维化扩大，局限窦周或肝小叶内纤维化；(3)S2期 肝汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，但肝小叶结构保留；(3)S3期 纤维间隔及肝小叶结构紊乱，但未进展至肝硬化；(4)S4期 肝硬化[8]。≥S2期视为显著肝纤维化[9]。

1.4 血浆CCL24水平检测

抽取CHB患者肝活组织病理检查当日的晨起肘部空腹静脉血5 mL，室温下3 500 r/min离心15 min，离心半径为8 cm。取离心后上清液，置于-20℃冰箱中保存待验。采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测血浆CCL24水平(人CCL24 ELISA试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司)，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 各组基线资料比较

S4期CHB患者的GGT、HA、LN、PCⅢ、ⅣC水平及APRI、FIB-4指数均高于S0～S1期和S2～S3期患者，PLT水平低于S0～S1期患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。S2～S3期CHB患者的GGT、PCⅢ、ⅣC水平及APRI指数均高于S0～S1期，PLT水平低于S0～S1期患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 各组基线资料比较()/例(%)

2.2 血浆CCL24水平与肝纤维化病理分期的关系

S0～S1期、S2～S3期和S4期CHB患者的血清CCL24水平分别为(1.16±0.35)μg/L、(1.73±0.40)μg/L和(2.29±0.27)μg/L，差异有统计学意义(F=96.993，P<0.001)。S4期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期和S2～S3期患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)。S2～S3期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期，差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman相关分析结果显示，血浆CCL24水平与CHB患者肝纤维化病理分期呈正相关(rs=0.763，P<0.001)。

2.3 与显著肝纤维化和肝硬化相关的因素分析

显著肝纤维化(≥S2期)CHB患者的CCL24、GGT、HA、LN、PCⅢ和ⅣC水平[(1.94±0.45)μg/L、(65.48±42.48)U/L、(76.01±23.12)ng/mL、(39.85±20.99)ng/mL、(39.42±16.63)ng/mL和(37.04±12.24)ng/mL]均高于S0～S1期患者(见表1)，PLT水平[(120.27±26.54)×109/L]低于S0～S1期患者(见表1)，差异均有统计学意义(t=9.568、7.881、4.007、3.994、9.842、11.801、2.868，P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，CCL24、HA、PCⅢ和ⅣC水平均是显著肝纤维化的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

肝硬化(S4期)CHB患者的CCL24、GGT、HA、LN、PCⅢ和ⅣC水平(见表1)均高于S0～S3期患者[(1.53±0.47)μg/L、(45.06±32.75)U/L、(66.97±16.98)ng/mL、(31.60±14.53)ng/mL、(30.76±13.99)ng/mL和(28.34±10.19)ng/mL]，PLT水平(见表1)低于S0～S3期患者[(130.15±35.78)×109/L]，差异均有统计学意义(t=12.262、4.949、4.645、5.400、3.850、6.088、3.206，P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，CCL24、HA和LN水平均是肝硬化的独立危险因素(P均<0.05)，见表3。

表2 影响显著肝纤维化的多因素Logistic回归分析

表3 影响肝硬化的多因素Logistic回归分析

2.4 各指标评价显著肝纤维化和肝硬化的效能

将CCL24、HA、PCⅢ、ⅣC联合检测评价显著肝纤维化的模型命名为模型X，方程F=-24.363+3.391×CCL24+0.074×HA+0.229×PCⅢ+0.355×ⅣC。将CCL24、HA、LN联合检测评价肝硬化的模型命名为模型Y，方程F=-25.678+6.864×CCL24+0.077×HA+0.121×LN。模型X评价显著肝纤维化的ROC曲线下面积(AUC)为0.991(95%CI：0.959～1.000)，大于APRI指数[0.781(95%CI：0.704～0.846)]和FIB-4指数[0.660(95%CI：0.576～0.737)]，差异均有统计学意义(Z=5.486、7.075，P均<0.001)，见表4、图1。模型Y评价肝硬化的ROC曲线下面积为0.981(95%CI：0.943～0.997)，大于APRI[0.793(95%CI：0.718～0.856)]和FIB-4[0.641(95%CI：0.557～0.720)]，差异均有统计学意义(Z=4.661、5.776，P均<0.001)，见表5、图2。

表4 各指标评价显著肝纤维化的效能

表5 各指标评价肝硬化的效能

图1 各指标评价显著肝纤维化的ROC曲线

图2 各指标评价肝硬化的ROC曲线

3 讨论

CHB肝纤维化是HBV诱发肝细胞损伤后，机体的一种代偿性修复反应[10]。及时评估肝纤维化程度并采取有效治疗方案，有可能逆转肝纤维化进程[11-14]。然而，目前缺乏动态、无创、准确度高且费用低的指标评价CHB患者的肝纤维化程度。本研究分析了血浆CCL24水平在CHB肝纤维化程度评估中的价值，以期为肝纤维化的诊断及治疗提供参考。

CCL24又名嗜酸性粒细胞趋化因子2，可通过调控C-C基序趋化因子受体3参与肝细胞内物质转运及纤维化过程[7,15]。CCL24还参与了系统性硬化症、动脉粥样硬化、类风湿关节炎及脑脊髓炎等疾病模型，给予抗CCL24单克隆抗体干预后，炎性反应有所缓解[7,16-18]。另有研究证实CCL24可刺激人肺成纤维细胞增殖和胶原纤维生成，并与特发性肺纤维化疾病的进展有关[19-20]。此外，CCL24还可通过活化成纤维细胞，同时介导炎性反应，进一步加重皮肤纤维化和肺纤维化病情[21]。由此推测，CCL24可能与肝纤维化的发生、发展关系密切。

本研究采用ELISA法检测血浆CCL24水平，结果显示S4期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期和S2～S3期患者，S2～S3期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期患者，该结果提示血浆CCL24水平可能与CHB患者的肝纤维化程度有关，可能参与了肝纤维的发病及病情进展。进一步分析CHB患者血浆CCL24水平与肝纤维化病理分期的关系，结果显示两者呈正相关，该结果进一步证实了笔者的推测，即血浆CCL24水平与CHB患者的肝纤维化程度有关，检测CHB患者的血浆CCL24水平有望能评价其肝纤维化程度。本研究采用单因素和多因素Logistic回归分析血浆CCL24水平与显著肝纤维化和肝硬化的关系，结果显示CCL24、HA、PCⅢ和ⅣC水平是显著肝纤维化的独立危险因素，CCL24、HA和LN水平是肝硬化的独立危险因素。上述结果提示CHB患者的血浆CCL24水平与肝纤维化进展关系密切，其水平越高，则肝纤维化程度越严重。

APRI和FIB-4指数计算较为简单，且相关指标检查费用较低，已被欧洲肝病学会(EASL)指南推荐为评估慢性丙型肝炎肝纤维化程度的重要参考指标，尤其适用于不发达地区[22]。目前已有研究表明APRI和FIB-4指数可辅助评价CHB患者肝纤维化程度，指导抗肝纤维化治疗[23-24]。本研究将CCL24纳入评价肝纤维化程度的模型X、Y中，结果显示模型X评价显著肝纤维化的AUC为0.991，大于APRI指数(0.781)和FIB-4指数(0.660)；模型Y评价肝硬化的AUC为0.981，大于APRI指数(0.793)和FIB-4指数(0.641)；该结果提示检测CHB患者的血浆CCL24水平有助于评价肝纤维化程度，其构建的诊断模型具有较高的临床应用价值。

综上所述，CHB患者的血浆CCL24水平越高，其肝纤维化程度越严重，检测CHB患者的血浆CCL24水平有助于评价肝纤维化程度，以便指导抗病毒和抗纤维化治疗。纳入CCL24的诊断显著肝纤维化的模型X和诊断肝硬化的模型Y均具有较高的诊断效能，对肝纤维化程度评价有重要临床意义。本研究明确了CCL24在肝纤维化程度评价方面的价值，今后将继续深入研究以明确CCL24参与肝纤维化发生及发展的病理生理机制。