胰腺囊性肿瘤的诊断与手术治疗

2021-05-08邵惠江鲁葆春沈志宏陈志良

肝胆胰外科杂志 2021年4期

邵惠江，鲁葆春，沈志宏，陈志良

（绍兴市人民医院肝胆胰外科，浙江绍兴 312000）

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一组以胰腺囊性病变为主要特征的良性、交界性或低度恶性肿瘤，临床发病率低，病理类型多样，不同PCN的临床特征与手术方式也存在差异。回顾性分析我院2016年9月至2020年8月经病理证实的37例PCN患者临床资料，现将诊治经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组PCN患者37 例，男18 例，女19 例；年龄25～81岁，平均57.3岁。肿瘤位于胰头部11例，胰体尾部26例。病理类型为浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）13 例，其中寡囊型6 例，微囊型7 例；黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）15 例，其中癌变3 例，交界性或不典型增生2例；导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）4例，其中主胰管型1例，分支胰管型3 例（恶变2 例）；实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）4例，无恶变病例；囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine tumors，cNET）1例，G1期。详见表1所示。主要临床表现：11例患者表现为上腹部或左上腹部隐痛不适，疼痛不剧，无他处放射，其中1 例胰头部MCN癌变患者有梗阻性黄疸表现。其余26例患者均为体检或其他疾病诊疗时发现，从发现到就诊间隔时间为5 h至10年不等。除外上述1例胰头部MCN癌变的患者有上腹部压痛外，其余患者均无明显腹部阳性体征。所有患者均否认有胰腺炎或胰腺外伤病史。

1.2 术前检查

术前行肿瘤全套检查37 例。5 例患者血清CEA升高（5.64～19.59 ng/mL），其中3 例明显升高，为MCN癌变或IPMN癌变患者；2例轻度升高，为SCN患者。2 例患者血清CA199 升高（7 881.3 U/mL、173.12 U/mL），均为IPMN癌变患者。

术前行腹部B超检查21 例，表现为单纯囊性占位16例，囊实性占位5 例。5 例囊实性占位患者中2例术后病理证实为SPN（图1），2例为IPMN癌变患者，1例为MCN癌变。所有超声检查患者术前均未能明确具体PCN类型。

表1 胰腺囊性肿瘤患者一般情况

术前行腹部增强CT检查27例，主要表现为胰腺内囊性低密度占位性病变，癌变患者常伴有囊壁不规则增厚或囊内乳头状结构（图2）。术前CT诊断结果与术后病理相符15例（55.6%），不符6例，无法明确具体PCN类型6例。

术前行腹部MRI增强检查22例（薄层10例），其中囊性成分主要表现为水样信号，癌变时实性成分表现为中等或稍高信号（图3）。术前MRI诊断与术后病理相符12 例（54.6%），不符9 例，无法明确具体PCN类型6例。术前行MRCP检查1例，主要评估PCN与胆道系统关系。

1.3 手术方式

胰头部PCN患者11例，行Whipple手术8例（其中开腹手术7例，腹腔镜手术1例）；行局部切除3例（其中开腹单纯局部切除1例，腹腔镜下单纯局部切除1例，改良Beger手术1例）。胰体尾部PCN患者26例，行腹腔镜下胰体尾切除术20例（其中保脾6例）；开腹胰体尾切除术4例；腹腔镜下囊肿局部切除2例。所有局部切除患者术前影像学评估均符合良性病变，且位置较为表浅。

图1 SPN患者，腹部B超提示囊实性占位。

图2 胰头MCN癌变患者，腹部增强CT提示囊壁不规则增厚，囊内分隔、壁结节强化。

图3 IPMN患者，胰腺薄层MRI提示胰管内乳头状结构，伴远端胰管扩张。

2 结果

本组患者手术过程顺利，围手术期无手术相关死亡病例，术后住院时间为5～26 d，中位时间12.4 d。16例患者术后出现A级胰漏（包括5例局部切除患者中的4例），这些患者经禁食和抑制胰酶治疗后均获治愈。

34 例患者术后获得随访，随访时间为2～37 个月，中位时间15.2个月，随访期间1例IPMN癌变患者术后复发死亡，其余患者未见明显肿瘤复发及转移征象。

3 讨论

3.1 PCN的现状

胰腺囊性肿瘤（PCN）主要由胰腺上皮和间质组成，依据WHO第四版消化系统肿瘤分类标准，PCN可分为SCN、MCN、IPMN、SPN与cNET五大类[1]。与胰腺导管腺癌相比，PCN发病率低，约占胰腺肿瘤的3%，占全部胰腺囊性病变的10%～15%[2]，并随年龄增长呈上升趋势[3]。本组病例中30岁以下患者2 例，30～60 岁患者14 例，60 岁以上患者21 例，分别占5.4%，37.8%与56.8%；其中SPN以年轻患者为主，中位年龄34.3岁，IPMN以老年患者为主，中位年龄76 岁，与文献报道相符[1]。SCN罕见恶变；MCN与IPMN存在恶变倾向，恶变后预后相对不佳；SPN低度恶性，术后5年生存率可达95%，预后较好[1]。本组病例中13例SCN与4 例SPN未发现恶变；15例MCN中3例发生恶变，恶变率20%，与Park等[4]报道的10%～17%接近，另有2 例MCN发展为交界性肿瘤或不典型增生。

3.2 PCN的诊断

PCN缺乏特异性临床表现，多在体检时发现，肿瘤增大可出现腹痛、呕吐、黄疸等压迫症状。本组中1例胰头MCN癌变患者，因腹痛及梗阻性黄疸就诊，腹部增强CT发现胰头肿瘤增大至5.1 cm，并压迫胆管下端，致使肝内外胆道明显扩张。血清CEA、CA199 对诊断PCN癌变具有一定的临床价值，李婉菱等[5]研究发现，MCN癌变组血清CEA、CA199 水平明显高于非癌变组，具有统计学意义。本组中3例患者CEA明显升高，术后证实为MCN或IPMN癌变；2例患者CA199升高，术后证实为IPMN癌变。

腹部B超检查对于PCN患者鉴别囊性或囊实性具有重要价值，笔者认为，对于超声显示为囊实性占位的PCN患者，需进一步考虑SPN或PCN癌变可能。本组病例中发现囊实性PCN患者5例，其中2例经病理证实为SPN（图1），2例为IPMN癌变，1例为MCN癌变。腹部增强CT、MRI或MRCP是PCN最常用的无创影像学检查手段，壁钙化、壁结节、囊内分隔、胰管扩张不仅可用于区分PCN类别，还能有效预测PCN恶性程度[6]（图2、3）。2018年欧洲PCN循证医学指南认为MRI或MRCP在评估肿瘤与胰管关系、显示强化壁结节和囊内分隔等方面优于CT，是诊断PCN的最佳方法[7]。本组病例中增强CT与MRI的诊断结果与术后病理符合率分别为55.6%与54.6%，基本接近，有待进一步收集病例作更深入研究。MRCP能很好地评估PCN与胆胰管的关系。本组中1 例胰头MCN患者，术前行MRCP检查评估肿瘤与胆胰管的相关性，为制定改良Beger手术方案提供了很好的依据。超声内镜联合细针穿刺囊液分析（EUS-FNA）可获取一定的病理学依据[8]，但操作有创，对于影像学检查明确或有手术指征的PCN患者，不宜再行EUS-FNA检查[7]。由于设备条件所限，本组病例未行EUS-FNA检查。

3.3 PCN的手术治疗

手术切除是治疗PCN的主要方法。手术指征的把握需结合国内外指南[7，9]，综合考虑患者一般情况、临床表现及心理状况等，遵循个体化原则。诊断明确的SCN指南倾向以观察随访为主[7]；MCN、SPN、主胰管型及混合型IPMN推荐以手术切除为主[7，9]。手术方式的选择，主要取决于肿瘤部位、肿瘤性质及肿瘤与周围组织的关系，在完整切除肿瘤的前提下，最大限度保留功能性胰腺组织[10]。胰头肿瘤一般选择胰十二指肠切除术（Whipple）；胰体尾肿瘤则多采用远端胰腺切除术；对于位置表浅的良性PCN患者（图4），我们建议尽量采用肿瘤局部切除的方法。腹腔镜手术可根据患者实际情况加以选择。本组所有患者均依据上述原则选择合适的手术方式，顺利完成手术。对于行肿瘤局部切除的患者，术前应充分评估肿瘤性质、大小、位置及与胆胰管的关系；术后应警惕胰漏风险，做到早发现、早干预[6]。本组患者行局部切除5例，其中改良Beger手术1例，该患者术前经MRCP评估肿瘤与胆管、胰管及胆胰汇合部的关系，预计肿瘤未累及胆管下段与汇合部，但可能累及部分主胰管（图5、6），术中探查结果与术前评估基本符合，予以行肿瘤联合部分主胰管切除，近端胰管残端封闭，保留了胆管下段与汇合部的完整性；远端胰管行胰肠吻合，实现肿瘤根治性切除的同时，避免了Whipple手术的实施。根据此次Beger手术的成功经验，我们认为如若囊性肿瘤侵犯部分胆管下段，但未累及主胰管与汇合部，可考虑行肿瘤联合部分胆管下段切除，远端胆管封闭，保留主胰管与汇合部的完整性，近端胆管实施胆肠内引流，亦可达到上述手术效果。本组5例局部切除患者术后早期均实行腹腔引流液淀粉酶监测，发现4例发生A级胰漏，予以早期干预，预后良好。