基层医院腹腔镜胰十二指肠切除术的学习曲线

于洪武，张芸，代伟，浦玺斌，王宝，方超，戴亚伟

（海盐县人民医院 肝胆外科，浙江 海盐 314300）

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）在国内很多省级医院均已经开展，由于技术难度高、风险大，可开展的基层医院凤毛麟角，究其原因，首先基层胰腺肿瘤患者少，其次是能胜任的医师也少。随着社会的发展和医师水平的不断提高，使基层医院开展LPD变成了可能。而基层医师如何在良好的大环境下开展及完成LPD呢？我们认为学习曲线在诸多因素中最重要，现就我们开展LPD的学习曲线及心得汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

海盐县人民医院自2015 年5 月至2020 年4 月间开展了8例腹腔镜下胰十二指肠切除术，其中男6例，女2例，年龄48～78岁。无痛性黄疸3例，上腹痛伴黄疸2例，体检发现2例，低血糖1例。术前行减黄2例，经内镜鼻胆管引流（ENBD）1例，经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）1例。术前总胆红素13.3～555 μmol/L，CA199 4.5～372 U/mL。术前所有患者均完善腹部增强CT或增强MRI、MRCP等检查，排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

患者取平卧位，脐下切口作为观察孔，建立CO2气腹，气腹压维持在10～14 mmHg。左右腋前线肋缘下3 cm、左右锁骨中线脐水平共4个操作孔。术者立于患者右侧，助手立于患者左侧。进腹后首先打开胃结肠韧带及小网膜，显露胃后胰腺，显露胃网膜右血管并离断，向上骨骼化肝十二指肠韧带，分离出胃十二指肠动脉，确认后离断、断胃。找到肠系膜上静脉，建立胰后隧道，断胰。在屈氏韧带下方10～15 cm处预离断小肠，向系膜根部充分游离肠系膜以便于后期胆肠吻合时减少张力，向上游离小肠及切断屈氏韧带。Kocher切口沿下腔静脉表面分离十二指肠和胰头，空肠自结肠系膜后拉出并离断，360°游离肠系膜上静脉，在肠系膜上动脉右侧缘离断钩突，移除标本，在脐下扩大切口取出送检。胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，放置胆肠吻合下引流1根，胰肠吻合上、胃肠吻合下引流1根，术毕。

1.3 结果

本组8 例患者均成功完成腹腔镜胰十二指肠切除术，病理诊断：胆总管下段癌2例，十二指肠乳头癌3例，胰腺导管腺癌2例，胰岛素瘤1例。无中转开腹，手术时间360～600 min，术中出血100～500 mL。术后胆漏2例，保守治疗2个月拔管治愈；生化胰漏3例，保守治疗痊愈。6例恶性肿瘤患者，术后常规吉西他滨联合卡培他滨方案化疗4～6个疗程。门诊及电话随访5 年。存活3 例，死亡5 例，术后生存时间18～25个月，其中1例十二指肠壶腹部癌术后1年腹壁穿刺孔转移，转移灶行手术切除2次，生存时间18个月。

2 讨论

1994年美国学者Gagner等[1]实施了保留幽门的全球首例LPD，恢复较顺利；国内2002 年由卢榜裕团队完成了首例LPD[2]。在2011年来自梅奥诊所的Kendrick和Sclabas[3]首次报道了11例腹腔镜LPD联合大静脉部分切除重建，使LPD再次得到突破。此后国内各大医院胰腺外科相继起步再次开展LPD，但基本都是集中在省级以上三级甲等医院、大学附属医院等。地市级医院较罕见，县级基层医院一直未见报道。

我们在2015年5月对1例十二指肠壶腹部肿瘤做了LPD，历时10 h，术后恢复好，无胰漏胆漏，无出血等并发症，住院15 d，至今我们累计开展LPD 8例。多年以前我们认为LPD是无法完成和毫无必要的。但随着国内外LPD技术的快速发展，我们逐渐认识到在严格掌握适应证，按照指南手术，LPD在手术时间、术中出血量、住院时间、总体术后并发症发生率、淋巴结清扫的彻底性、肿瘤边缘的切除范围等方面都比开腹手术有优势[4]，而且微创的优势凸显。熟练的开腹胰十二指肠切除技术和娴熟的腹腔镜技术是基础，在计划向LPD这座珠峰攀登时，我们首先针对性地开展了腹腔镜胆总管囊肿手术，腹腔镜下胆肠吻合术是LPD的难点，胆总管囊肿患者胆总管直径较宽，胆肠吻合相对容易，在此基础上做LPD的过程是从无到有、从易到难的正态学习曲线。进修或者培训是我们基层医师开展LPD最重要的步骤，在LPD中心进行规范的学习培训可事半功倍。

围手术期处理是否严谨对于初学者至关重要，首先是术前评估，病例选择决定了手术的成败，虽然目前LPD成熟的术者可以开展各期胰腺肿瘤，但对于基层医师或初学者建议选择I、II期胆总管下段肿瘤、壶腹部肿瘤、直径小于3 cm、未侵出胰腺包膜的I、II期胰腺癌。患者基础疾病要尽量少，以降低术后风险。黄疸大于200 U/mL一周且仍快速上升者尽量行PTCD减黄，PTCD失败者可选择ERCP，快速上升刚刚超200 U/mL立即手术者可不予减黄。术前充分进行医患沟通同样重要，因为LPD潜在风险要比一般手术大。

其次是术中操作，手术一助需要选择高年资医师，有开放胰十二指肠切除术经验者最优，并在平时培训时经常配合，形成双主刀位置，常规以脐部为中心扇形分开5 孔法。具体手术能力需要培训时的积累。在分离、切除过程中遇到困难部位时采用“easy fist”策略[5]可使手术不至于中转开腹和保留肿瘤的完整性。腹腔镜下肿瘤“no touch”原则及完整切除对预后有重要意义。切记不能进行胆管或肠管切开活检的操作，我们有1例下段胆管癌术中行胆总管切开探查活检术，术后1年发生穿刺孔转移，考虑为气腹烟囱效应所致，如果术中需要做上述操作建议直接行开腹手术。另外，LPD解剖钩突时一定要小心分离血管，因为一旦损伤静脉或动脉会导致大出血，最终大多需要中转开腹。

消化道重建是手术重点。（1）胆肠吻合术：均使用3-0 或4-0 可吸收倒刺线连续缝合[6]，不但速度快而且缝合确切，一般要求肝总管直径＞8 mm[7]。因此对于正常直径的胆总管却不适用，本组1例无扩张肝总管的胆肠吻合术后出现胆漏，每日引流量400～600 mL，原因是胆管太细，缝合困难，导致缝合间距过宽，不严密，庆幸的是此例胰肠吻合牢固，未发生胰漏，引流管引流充分，术后2 个月拔管后痊愈。因此我们认为无扩张肝总管的胆肠吻合是一个技术难关，间断缝合困难，连续缝合易出现吻合口狭窄。很多专家曾建议胆总管斜行切口或V字开口扩大缝合边距，使用Prolene降落伞式缝合后壁最后拉紧，前壁间断缝合或者全程间断缝合等。对于初学者也可考虑胆总管保留稍长一点便于吻合，但不宜过长，防止胆管缺血坏死。本组3例术后胰漏均为生化漏，常发生在术后6～10 d，引流量5～50 mL，术后2～3周消失。（2）胰肠吻合术：6例采用经典的胰管对小肠黏膜吻合，此术式要求胰管直径＞3 mm，操作方便、效果可靠；2例胰管不扩张，做胰管对小肠黏膜吻合失败，我们采用“洪式一针法”[8]，效果满意。（3）胃肠减压管：由于腔镜下放置空肠营养管困难，本组仅留置胃肠减压管，术后进行全胃肠外营养均恢复良好，如出现术后胃瘫可以术后半个月内镜指引下置入空肠营养管进行肠内营养。腔镜手术疼痛轻，患者术后早期下床活动顺应性好，为了能快速康复常规使用术后镇痛，建议选择芬太尼止痛泵，尽量减少使用非甾体类止痛药，防止应激性溃疡发生。常规术后1周开始逐渐增加饮食，2周拔除引流管，恶性肿瘤术后1个月开始化疗。对于术后出现胆漏、胰漏、肠漏我们是以引流为主，因此术中放置引流管一定要认真，胆肠吻合后方，胰肠吻合上、胃肠吻合后放置2 根大引流管。术后如引流不畅需要超声引导下穿刺引流。术后出血建议及时二次手术止血，我们开腹手术曾出现二次手术延迟导致死亡病例，教训深刻。

基层医院医疗技术的提高，将为农村及乡镇患者就诊带来极大便利，同时医保报销比例高，就医成本明显降低，特别在疫情期间更体现优势。这需要基层医师与时俱进，在学习曲线期内紧跟指南及专家共识的理论，规范化诊疗，LPD在基层开展是安全、有效的。