双倍换血治疗新生儿高胆红素血症时胆红素换出率的影响因素

张宝莹，韦 毅，黄旺金

（桂林市妇女儿童医院新生儿科，广西 桂林 541001）

新生儿高胆红素血症又常被称为新生儿黄疸，为新生儿常见疾病，皮肤和巩膜黄染为该疾病的主要临床表现，重症高胆红素血症会引起脑性瘫痪、视觉障碍、智力障碍等严重后遗症，甚至危及患儿生命[1]。换血术自提出以来就在临床上得到广泛应用，经过近半个世纪的发展，医务工作者在换血标准、血源选择、换血方式、并发症等方面进行对比研究，不断改进，提高了换血治疗效果的同时，降低了换血风险，双倍换血治疗可有效消除患儿血液中的胆红素，在临床上取得良好的治疗效果，但多种因素均会对胆红素换出率产生影响[2]。本研究旨在分析双倍换血治疗新生儿高胆红素血症时胆红素换出率的影响因素，针对不同病因实行个体化治疗，为减少部分患儿换血用量同时达到满意的治疗效果提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2018年12月桂林市妇女儿童医院收治的91例新生儿高胆红素血症患儿的临床资料，根据病因数量分为单病因组（53例）和多病因组（38例）。其中单病因组中男患儿33例，女患儿20例；胎龄 27+5～42+1周，平均（38.38±2.09）周；日龄 0.7～14 d，平均（4.91±1.24）d；出生体质量 2.0～4.0 kg，平均（2.89±0.54）kg。多病因组中男患儿26例，女患儿 12例；胎龄33+6～41+1周，平均（37.76±2.34）周；日龄 1～17 d，平均（5.21±1.14）d；出生体质量2.0～4.5 kg，平均（2.80±0.55）kg。两组患儿一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用新生儿学》[3]中关于高胆红素血症的诊断标准者；直接胆红素值＜34.2 μmol/L（2 mg/dL）且肝酶正常者；出现早期胆红素脑病征象者等。排除标准：换血过程中间没有检测记录胆红素值者；凝血功能障碍者；临床资料不完整者等。

1.2 方法 选取适合患儿血型的血液，首选新鲜血液，若选用深低温保存的冷冻血则需要预热使其接近患儿体温，血液为医院血库备用血，双倍换血量为150～180 mL/kg，外周动静脉等速进行，微量泵调节出入速率，速率为200～400 mL/h。所有患儿均采用手动外周动静脉双管同步换血法，换血治疗的过程中，均采用多功能监护仪对患儿的体温及血氧饱和度、心率、呼吸、尿量进行全程监测，换血前后均对患儿的凝血功能、血气、血常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标进行常规的实验室检查。在患儿换血完成后，立即开展蓝光照射治疗，并进行重点监护，对患儿的生命体征进行心电监护6 h，并在4～6 h期间对患儿的血常规、胆红素进行复查。

1.3 观察指标 ①分析两组患儿发生新生儿高胆红素血症的病因。②比较两组患儿换血前后总胆红素水平与胆红素换出率。抽取两组患儿换血前后空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min离心5 min，分离血清，采用生化分析仪检测血清总胆红素水平。胆红素换出率=换血前后胆红素差值/换血前胆红素值。③分析新生儿高胆红素血症胆红素换出率的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，行t检验；各指标与胆红素换出率之间的相关性采用Spearman相关性分析法检验，通过线性回归分析胆红素换出率的影响因素。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病因 单病因组葡萄糖-6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症占比最高，为27.47%，多病因组G-6-PD缺乏症+感染占比最高，为13.18%，见表1。

表1 新生儿高胆红素血症的病因分析

2.2 血清总胆红素水平与胆红素换出率 换血后两组患儿血清总胆红素水平均较换血前降低，且单病因组血清总胆红素水平低于多病因组，单病因组患儿胆红素换出率高于多病因组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿血清总胆红素水平与胆红素换出率比较 ( ±s)

表2 两组患儿血清总胆红素水平与胆红素换出率比较 ( ±s)

注：与换血前比，*P＜0.05。

组别 例数 换血前总胆红素(μmol/L)换血后总胆红素(μmol/L)胆红素换出率(%)单病因组 53 415.29±98.83 188.92±62.49* 55.33±7.04多病因组 38 435.17±117.94 223.05±73.25* 48.09±9.83 t值 0.872 2.390 3.885 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 胆红素换出率影响因素 筛选胆红素换出率可能的影响因素：胎龄、（入院体质量-出生体质量）/出生体质量（%）、阿氏（Apgar）评分、胆红素峰值时间、G-6-PD酶活性、免疫性溶血（有=1，无=2）、头颅血肿（有=1，无=2）、颅内出血（有=1，无=2）、感染（有=1，无=2）、胆红素/白蛋白、白蛋白、换血前总胆红素、换血前血红蛋白（Hb）等作为自变量，胆红素换出率作为因变量进行多重线性回归分析。

2.3.1 胆红素换出率 单病因组患儿胆红素换出率高于多病因组，差异有统计学意义（P＜0.05），免疫性溶血、头颅血肿、颅内出血、感染等组间胆红素换出率经比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。

表3 不同变量组间胆红素换出率比较 ( ±s)

表3 不同变量组间胆红素换出率比较 ( ±s)

组别 例数 胆红素换出率(%) t值 P值单多病因单病因 53 55.33±7.04 3.885 ＜0.05多病因 38 48.09±9.83免疫性溶血无61 52.60±8.85 0.435 ＞0.05有30 51.72±9.46头颅血肿无84 52.37±9.00 0.233 ＞0.05有7 51.54±9.89颅内出血无88 52.51±9.02 1.151 ＞0.05有3 46.43±7.99感染无74 53.13±8.47 1.838 ＞0.05有17 48.73±10.65

2.3.2 胆红素换出率相关性分析 G-6-PD酶活性、换血前Hb与胆红素换出率呈正相关，差异均有统计学意义（r=0.398、0.069，均P＜0.05），胎龄、Apgar评分、体质量比、胆红素峰值时间、胆红素/白蛋白、白蛋白与胆红素换出率均无相关性，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 各指标与胆红素换出率相关性

2.3.3 多重线性回归分析 回归分析结果显示，单多病因、换血前Hb及G-6-PD均为胆红素换出率的独立影响因素，其中病因越少、换血前Hb水平和G-6-PD酶活性值越高，胆红素换出率越高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 多重线性回归分析

3 讨论

新生儿高胆红素血症是由于新生儿胆红素代谢障碍而引起血液中胆红素升高的一种疾病，其可由宫内缺氧、母体与新生儿血型不合等因素引起。双倍换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的重要方法之一，有较好的治疗效果且已得到广泛认同，胆红素换出率越高，治疗效果越高。随着换血术研究的深入，换血量过大是造成并发症发生率高的主要原因，因此医学研究者建议减少换血量，甚至实行单倍换血[4]。换血时间缩短可以有效增加在换血治疗中患儿的耐受性，不良刺激也会因此降低，出现呼吸、心率不稳定等不良状况的概率也会下降；换血时间延长会造成少量的红细胞被持续破坏，而患儿本身的产生量又不足，从而引发贫血，最后延长患儿不良影响的时间；换血量减少，降低了血液传播性疾病的发生率[5]。新生儿处于生长发育阶段，其自身的免疫系统、循环呼吸系统都还未完全发育成熟，其造血系统受胎龄、日龄、体质量的影响，新生儿在换血治疗中不确定性因素也变得较难控制。为减少换血过程中患儿并发症发生概率，研究胆红素换出率的影响因素并根据患儿的不同情况增加或减少换血量，对患儿的预后健康至关重要。

诱发新生儿高胆红素血症的病因较多，且发病时间越早，病情上升程度越快[6]。患有G-6-PD缺乏症的新生儿在发生感染、病理病变后，因缺氧或在治疗中使用了氧化剂等药物时，血液中就会产生大量的超氧自由基，从而引发溶血现象的发生，最终导致高胆红素血症的发生[7]。G-6-PD缺乏症导致溶血增加主要与红细胞过氧化损伤、半寿期缩短等有关，红细胞在未成熟时就有可能已经遭到破坏，故循坏血中红细胞无明显减少，换血已换出大部分循环血中的致敏红细胞和抗体，从病因上有效地阻止了免疫性溶血病情进展[8]。本研究结果显示，单病因组G-6-PD缺乏症占比最高，多病因组G-6-PD缺乏症+感染占比最高，单病因组胆红素换出率高于多病因组，提示新生儿高胆红素血症与G-6-PD缺乏症密切相关，且当患儿为单病因时其胆红素换出率更高，治疗效果更好。

换血过程中患儿仍持续产生有缺陷的红细胞，G-6-PD酶活性越低，红细胞越易破坏，且换血过程本身就是一个应激过程，造成胆红素换出率降低，为防止胆红素反跳，当患儿G-6-PD酶活性过低时可适当增加换血量[9]。胆红素主要存在于血浆中，新生儿红细胞寿命相对较短，且Hb的分解速度是成人的2倍，换血治疗时红细胞与血浆配比适当，可换出过多的新生儿红细胞，故换血前Hb越高，则胆红素换出率越高，换血效果越好[10]。本研究结果显示，G-6-PD酶活性、换血前Hb与胆红素换出率呈正相关，表明当患儿G-6-PD酶活性值较低、机体Hb含量较少时可相对增加患儿换血量。因此减少部分患儿的换血量，可减少换血所带来的相关风险。

综上，若患儿存在有多个病因且存在G-6-PD缺乏症时，可增加换血量；若患儿是单病因、无G-6-PD 缺乏，且换血前Hb含量较高时，可适当减少换血量，使新生儿换血治疗更加个性化、科学、合理、安全、有效，可进行大样本的进一步研究。