Hcy对急性冠脉综合征患者的出血风险和预后的影响因素分析

李 莲，陈丁川

（四川宝石花医院检验科， 四川 成都 610213）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠心病的一种严重类型，其临床症状常表现为发作性胸痛、呼吸困难等，若不及时治疗易导致心力衰竭，甚至引发猝死，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。目前临床上一般通过抗血小板、抗血栓来治疗ACS，但是在治疗过程中，部分患者会出现不同程度的出血现象，引起患者心梗复发，死亡风险随之升高。因此，临床越发重视对出血并发症的预测、分析及控制。同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸去甲基化形成的含硫基氨基酸，高水平Hcy能够通过影响凝血机制引起动脉粥样硬化，增加心血管疾病的发生风险[2]。本研究旨在探讨Hcy对急性冠脉综合征患者的出血风险和预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析四川宝石花医院2018年5月至2019年9月收治的85例ACS患者的临床资料，按照血浆Hcy水平的高低分为A组（44例）和B组（41例），其中 A 组患者 Hcy＜15 μmol/L，平均（12.36±2.34）μmol/L；B组患者 Hcy≥15 μmol/L，平均（17.94±2.69）μmol/L。院内医学伦理委员会审核并批准此研究。纳入标准：符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[3]中相关ACS的诊断标准者；经冠状动脉造影术或CTA检查确诊者；既往无出血病史者等。排除标准：近1个月内服用过叶酸、避孕药等影响Hcy水平者；合并恶性肿瘤者；合并严重肝、肾功能损害者等。

1.2 方法 两组患者均在入院后第2天清晨抽取静脉血5 mL，采用迈瑞BS-280型全自动生化分析仪检测Hcy、糖化血红蛋白、血肌酐、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇水平。并收集患者的一般资料（见表1）。患者出院后，进行电话随访、门诊等方式回访，记录不良心脑血管事件（MACCE）的发生情况，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和再次血运重建、心绞痛恶化再入院。

1.3 观察指标 ①对影响Hcy水平的单因素进行分析，包括患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、吸烟、空腹血糖、血肌酐、三酰甘油、总胆固醇、糖化血红蛋白等。②对出血风险的影响因素进行多因素Logistic回归分析，以出血风险为因变量，将Hcy水平、糖尿病等作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。③对MACCE事件的影响因素进行多因素Logistic回归分析，以MACCE事件为因变量，将年龄、Hcy水平、糖尿病作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；影响因素分析用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响Hcy水平的单因素分析 单因素分析结果显示，B组患者年龄、血肌酐水平、糖化血红蛋白及糖尿病占比均高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响Hcy水平的单因素分析

2.2 出血风险影响因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，Hcy、糖尿病是ACS患者出血发生的危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.241、2.462，均P＜0.05），见表2。

表2 出血风险影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 MACCE事件影响因素的多因素Logistic回归分析 MACCE事件中出现全因死亡0例，非致死性心肌梗死2例，非致死性卒中和再次血运重建3例，心绞痛恶化再入院3例，MACCE事件发生率为9.41%。多因素Logistic回归分析显示，年龄、Hcy、糖尿病是MACCE事件发生的危险因素，差异均有统计学意义（OR=1.110、3.330、2.784，均P＜0.05），见表 3。

表3 MACCE事件影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ACS的病因在于冠状动脉粥样硬化导致斑块破碎，形成血栓，该病多见于中老年人，但近年来该病逐渐趋于年轻化，且发病率逐年上升，因此及时、有效地诊断和治疗对患者有非常重要的意义。随着临床上对于ACS抗栓力度的增强，出血风险、MACCE事件发生率也升高，有研究发现，出血是导致患者死亡的危险因素，因此平衡抗血栓和出血风险一直是临床在治疗ACS时关注的重点问题[4]。

高Hcy水平可通过抑制超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性，产生大量活性氧，诱导氧化应激反应；通过加剧氧化应激反应、损伤血管内皮细胞等，导致动脉粥样硬化，加重ACS患者病情。Hcy水平升高可导致血管通透性破坏，血管壁完整性受损，引起小动脉和微血管损伤，引发出血[5]。本研究结果显示，Hcy、糖尿病是出血风险发生的危险因素，分析原因可能为糖尿病患者血糖水平较高，能够使血小板凝聚、平滑肌收缩，使血小板功能下降，毛细血管破碎，造成出血。ACS合并糖尿病患者应该及时降低血糖，减少出血的发生。由于Hcy长时间作用于血管壁，可诱导炎性因子释放，介导炎症反应，加重动脉壁、血管内皮细胞损伤，进而引发MACCE事件[6]。多因素Logistic 回归分析显示，年龄、Hcy、糖尿病是MACCE事件发生的危险因素，分析原因可能为：随着年龄增长，患者的肠胃、肝等功能降低，体内叶酸、维生素含量缺乏，导致动脉硬化等；因此，高龄ACS患者除了进行基础的防治外，还应多吃水果、蔬菜，补充体内维生素，减少MACCE事件的发生[7]。Hcy可抑制如谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶等抗氧化酶的活性和表达，进而诱导氧化应激，加速动脉壁损伤，引起血管内皮功能障碍，引发血管内皮细胞损伤、脱落；同时还可影响血管内皮细胞内质网应激敏感基因、细胞生长相关基因、抗氧化酶基因的正常表达，导致血管内皮细胞功能障碍。因而临床需及时监测Hcy水平，采取相应措施进行干预；糖尿病患者通常糖代谢异常，冠脉血管病变严重，影响其预后的改善，应及时控制血糖水平，减少MACCE事件的发生[8]。

综上，Hcy、糖尿病是ACS患者出血风险发生的危险因素，年龄、Hcy、糖尿病是MACCE事件发生的危险因素，ACS合并糖尿病患者应该控制血糖水平，高龄ACS患者应多吃水果、蔬菜，补充体内维生素，降低出血风险，改善预后。但本研究样本量较少，需扩大样本量进行深入研究。