特发性正常颅压脑积液患者的听力研究

王 轶 栾 岚 魏俊吉 高志强

脑积液是脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)的产生、循环和吸收障碍造成CSF过度积聚引起的疾病，分为梗阻性脑积液和交通性脑积液。正常颅压脑积液(normal pressure hydrocephalus，NPH)为CSF压力正常(70～200mmH2O)的交通性脑积液，按照有无明确病因分为继发性和特发性两类。由脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎引起的NPH为继发性NPH，无明确病因的NPH为特发性NPH(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)。1965年iNPH综合征的概念首次提出，典型表现有步态障碍、认知障碍/痴呆和尿失禁三联征，影像学显示脑室扩大[1]。iNPH是成人最常见的脑积液，发生率约为22/10万人，随年龄增长发生率增加，发病无性别差异[2]。iNPH病理机制不完全明确，可能与CSF动力学异常、脑血管病、脑代谢减低、神经退行变和遗传因素有关[3]。CSF分流术是目前改善iNPH症状的唯一有效的治疗方法。早期手术可预防运动障碍和认知障碍的恶化，改善生活质量[2]。

iNPH除三联征外，还有头晕、帕金森样震颤等表现。脑积液相关的听力下降的报道很少，绝大多数是CSF分流术后听力下降或听力提高的个案报道或寡病例数的报道，对CSF分流术前iNPH听力情况的报道更少[1]。本研究通过横断面调查iNPH患者CSF分流术前听力情况，在国际上首次检查了患者的扩展高频听力，报告了iNPH患者听力下降发生率、听力下降的类型和程度。本研究结合文献复习探讨了听力下降的原因。

材料与方法

1.临床资料：(1)iNPH的诊断标准：典型的步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征，腰穿CSF压力正常(70～200mmH2O)，CT/MRI显示脑室扩大，无明确病因[3]。(2)纳入标准：2020年4～10月在笔者医院确诊iNPH拟行CSF分流术患者作为患者组。与患者同性别、年龄的耳鼻喉科就诊患者的家属作为对照组。(3)排除标准：因智能原因无法配合听力检查的患者、慢性中耳炎、耳毒性药物接触史、职业噪声暴露史者。

2.耳科和听力学检查及判读：两组均进行耳镜检查和听力评估，包括传统频率0.25、0.5、1、2、4、6、8kHz以及扩展高频10、12.5、16kHz的纯音测听(pure tone audiometry，PTA)气导听阈，0.5、1、2、4kHz骨导听阈和鼓室压测试。将两组听力学检查结果进行比较。听力下降(hearing loss，HL)的严重程度按照WHO(World Health Organization)1997标准：0.5、1、2、4kHz频率PTA平均气道听阈>25dB为听力下降(hearing loss，HL)，26～40dB为轻度HL，41～60dB为中度HL，61～80dB为重度HL，>81dB为极重度HL。相邻两频率气骨导差均≥10dB为有传导性听力减退成分。鼓室压曲线A型为正常，B型、C型为异常。本研究得到了笔者医院医学伦理学委员会的批准。患者组和对照组均被告知研究方案的性质，并签署了知情同意书。

结 果

患者组30例，其中,男性16例，女性14例，患者年龄57.52±18.40(20～83)岁。排除了智障1例和慢性中耳炎1例。与患者组年龄、性别匹配的对照组30例，其中，男性16例，女性14例，年龄57.27±17.51(20～82)岁，与患者组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

患者组和对照组HL发生率分别为63%(19/30)和27%(8/30)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者组感音神经性聋(sensorineural hearing loss，SNHL) 60%(18/30)，包括轻度SNHL 30%(9/30)，中度SNHL 23%(7/30)，重度SNHL 7%(2/30)；混合性聋(mixed hearing loss，MHL)3%(1/30)，无传导性聋(conductive hearing loss, CHL)；对照组SNHL 23%(7/30)，MHL 3%(1/30)，无CHL。两组鼓室压曲线均为A型。

比较0.5～4kHz纯音气导听阈，患者组双耳平均气导听阈>25dB(右耳33.46±23.11dB，左耳35.40±20.54dB)，对照组平均气导听阈<25dB(右耳18.02±11.06dB，左耳17.17±10.04dB)，双耳气导听阈患者组均高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

比较0.25～16kHz每个频率的气导听阈，患者组双耳0.25～16kHz每个频率平均气导听阈均>25dB；对照组0.25～4kHz每个频率平均气导听阈均<25dB，双耳8～16kHz气导听阈>25dB。在0.25～12.5kHz患者组平均气导听阈明显高于对照组(P<0.05)，16kHz两组听阈比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 特发性正常颅压脑积液患者组与对照组纯音气导听阈每一频率的比较

低频(0.25～0.5kHz)、中频(1～2kHz)、高频(4～8kHz)、超高频(10～16kHz)4个频率段两组平均气导听阈比较，患者组均明显高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 特发性正常颅压脑积液患者组与对照组纯音测听低、中、高频以及扩展高频气导听阈的比较

讨 论

CSF分流术前iNPH患者听力情况的报道极少，本研究对iNPH患者纯音听力进行了横断面病例对照研究，且首次进行扩展高频听力检查，发现0.5～4kHz范围iNPH患者组听力下降发生率明显高于对照组(63% vs 27%)，以SNHL(60%)为主，轻～中度HL占绝大多数，与文献报道一致[4,5]。Verma等[4]报道20例脑积液患者中60%为SNHL，其余40%为混合性聋。本研究分别比较0.25～16kHz的每一个频率两组的听阈，除16kHz两组差异无统计学意义外，其余各频率比较差异均有统计学意义。16kHz两组听阈比较差异无统计学意义，因为两组均以高龄为主，对照组由于老年性退行性改变16KHz听力受损，因此两组在此频率比较差异无统计学意义。分别比较低频、中频、高频、扩展高频4个频率范围，两组听阈比较差异有统计学意义。本研究结果表明，iNPH组听力下降发生率显著高于对照组，听阈明显高于对照组，iNPH与听力下降明显相关。由于HL绝大多数为轻～中度，易误诊为老年性聋而忽略与iNPH的联系。提醒医生需要关注iNPH患者听力情况，对于不接受手术的听障患者，建议佩戴助听器，以免加重因HL引起的智能退化，耳科医生接诊老年听障、头晕患者也应注意iNPH的可能。

文献上绝大多数为CSF分流术后HL、听力提高或听力不变的报告，iNPH引起HL的机制尚不明确[1，5，6]。研究者推崇用“流体动力学理论”解释脑积液引起听力下降的机制。“流体动力学理论”认为CSF压力异常引起的内淋巴水肿或外淋巴水肿均可导致不同程度的听力受损：①枕大池CSF压力降低可致内淋巴水肿；②CSF压力增高可致外淋巴水肿。内耳由互不交通的内淋巴、外淋巴组成，二者分别通过内淋巴囊、耳蜗导水管与CSF关联。耳蜗导水管系连接耳蜗底转鼓阶与枕大池的纤细的骨管，CSF压力变化可经耳蜗导水管传至耳蜗鼓阶的外淋巴；内淋巴囊位于岩骨后面的硬脑膜内，通过前庭导水管中的内淋巴管与椭圆囊和球囊相通，内淋巴系统是封闭的。正常情况下内淋巴、外淋巴与CSF三者间压力相等[7]。CSF丢失(如脑外科手术、脊髓造影、CSF分流)后，枕大池CSF压力下降，经耳蜗导水管传递引起外淋巴压力减低，内淋巴相对扩张水肿，引起耳蜗Reissner′s膜移位，甚至破裂，出现听阈和前庭功能的改变，导致类似内淋巴水肿引起的耳蜗受损的SNHL[1，7]。

HL的严重程度和听力下降速度与CSF丢失量呈正相关，有些患者数天至数月内听力恢复，有些患者听力无法恢复[7,8]。Lim等[9]观察9例(18耳)NPH患者CSF分流术前40%患者在1个或多个频率听阈提高15dB，术后5天有64%患者双耳听阈提高10dB，SP/AP比值与听力下降相关，术后3个月时75%患者听力逐渐恢复，支持术后HL与继发性内淋巴水肿相关的理论。SNHL越重，恢复越困难，推测术后不可逆的SNHL可能是急速和剧烈的颅压波动造成对耳蜗基膜的不可逆损伤。文献报道了3例蛛网膜下腔出血继发性脑积液，经CSF分流后出现双侧SNHL、耳鸣和耳闷，直立位时症状加重，提示存在低颅压。调整引流压力阀后，2例听力提高，另外1例耳鸣、耳闷消失，听力未恢复[7]。这些个案均为CSF过度引流后内淋巴水肿，导致HL，支持了流体动力学理论。分流术后CSF长期过度引流，颅底压力降低，累及脑干，也可出现蜗后病变的SNHL[1]。CSF压力高也可经耳蜗水管传至外淋巴，引起外淋巴水肿，出现听力下降，CSF分流后部分患者听力得以提高[7]。说明CSF压力异常可以直接影响听力。

iNPH患者的颅压正常，SNHL发生率高于对照组。iNPH可能的致病机制有脑稳态失调、代谢减低和神经毒性。iNPH是一种慢性进展的疾病，CSF压力仍有周期性增高，因而脑室扩大。笔者推测这种轻微长期的CSF增高也可能通过“流体动力学理论”直接引起HL。代谢综合征(高血压病、糖尿病、高血脂症)是iNPH的高危因素，也是HL的原因[3，10]。尸检报道iNPH与阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)病理重叠率高达89%(8/9)，HL与AD也互为因果[3，11]。是否是iNPH引起HL，HL加重AD，还是iNPH引起HL和AD，亦或某种原因导致iNPH、HL和AD，有待于未来深入研究阐明三者之间的关系。尽管iNPH引起HL的原因不清，但是提醒医生应该监测iNPH患者听力，助听器可预防听障患者智能减退。尤其CSF分流的患者，听力监测对于调节分流装置具有重要的指导意义[7]。

本研究有一定的局限性，笔者仅选择脑外科就诊的iNPH患者，未包括病情轻微神经内科的iNPH患者，患者组有选择性偏倚。未来可以入选更多的内科iNPH患者与对照组进行比较，其结果能更全面客观地反映iNPH患者的听力情况。

综上所述，iNPH患者听力障碍发生率明显升高，以SNHL为主，多为轻、中度。iNPH的临床表现包括听力下降。监测iNPH患者的听力，有助于治疗方案的选择和调整分流装置。