子宫颈癌筛查中人类乳头状病毒检查及薄层液基细胞学检查的应用及其临床意义研究

赵俏猷 郑艺娟 黎金凤

【摘要】 目的：探討子宫颈癌筛查中人类乳头状病毒（human papillomavirus，HPV）检查及薄层液基细胞学（thin-cytologic test，TCT）检查的应用及其临床意义。方法：选取2019年1-12月在本院行子宫颈癌筛查的人群2 026例，将HPV检查和/或TCT检查结果呈阳性者进一步行阴道镜下子宫颈活检，将阴道镜下子宫颈活检的病理诊断作为对比金标准。观察阴道镜的活检情况，TCT检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况。HPV检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况，与病理检查结果相比HPV检查跟TCT检查的符合率。结果：2 026例筛查患者当中对TCT检查和/或HPV检查结果呈阳性的412例患者实施进一步的阴道镜活检，并常规进行病理检查，将病理检查作为对比金标准。412例患者的最终病理诊断结果为：正常（包括鳞状上皮化生及慢性宫颈炎）74例，CINⅠ 122例，CINⅡ 96例，CINⅢ 100例，子宫颈浸润癌20例。所有2 026例筛查患者中共检查出TCT异常涂片376例（18.6%），其中ASCUS 226例（11.2%），LSIL 76例（3.8%），HSIL 68例（3.3%），SCC 6例（0.3%）。所有2 026例筛查患者中HPV感染者410例（20.2%），其中CINⅠ 90例（22.0%），CINⅡ 84例（20.5%），CINⅢ 90例（22.0%），宫颈浸润癌18例（4.3%），正常者128例（31.2%）。HPV检查的检出比率显著比TCT检查高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：临床中进行子宫颈癌筛查的过程中应用HPV检查，相比TCT检查，可显著提高对宫颈癌及癌前病变的临床诊断准确性。

【关键词】 子宫颈癌 病理组织细胞学 TCT检查

Application of Human Papillomavirus and Thin-cytologic Test in Cervical Cancer Screening and Its Clinical Significance/ZHAO Qiaoyou， ZHENG Yijuan， LI Jinfeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： -155

[Abstract] Objective： To investigate the application of human papillomavirus （HPV） and thin-cytologic test （TCT） in cervical cancer screening and its clinical significance. Method： A total of 2 026 patients who were screened for cervical cancer in our hospital from January to December 2019 were selected. Those who tested positive for HPV and / or TCT were further colposcopically treated with cervical biopsy. The pathological diagnosis of cervical biopsy was used as the comparative gold standard. The colposcopy biopsy， the abnormalities of TCT examination and its comparison with the results of colposcopy biopsy， abnormalities of HPV examination and its comparison with colposcopy biopsy results were observed. The results of pathological examination， the coincidence rate of HPV examination and TCT examination were compared. Result： Among 2 026 screening patients， 412 patients who tested positive for TCT and / or HPV were given further colposcopy biopsy， and routine pathological examination was performed， pathological examination was used as the comparison gold standard. The final pathological diagnosis of 412 patients： normal （including squamous metaplasia and chronic cervicitis） of 74 cases， CINⅠ of 122 cases， CINⅡ of 96 cases， CINⅢ of 100 cases， cervical invasive carcinoma of 20 cases. Among all 2 026 screening patients， a total of TCT abnormal smears were detected 376 cases （18.6%）， Among them， ASCUS of 226 cases （11.2%）， LSIL of 76 cases （3.8%）， HSIL of 68 cases （3.3%）， and SCC of 6 cases （0.3%）. Among 2026 patients， HPV testing revealed 410 cases （20.2%） HPV infections. Among 410 cases of HPV infection， CINⅠ of 90 cases （22.0%）， CINⅡ of 84 cases （20.5%）， CINⅢ of 90 cases （22.0%）， Invasive cervical cancer of 18 cases （4.3%）， and normal cases of 128 cases （31.2%）. The detection rate of HPV was significantly higher than that of TCT （P<0.05）. Conclusion： The use of HPV during cervical cancer screening in clinical practice can significantly improve the accuracy of clinical diagnosis of cervical cancer and precancerous lesions compared with TCT.

[Key words] Cervical cancer Histopathology TCT detection

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Dianbai District in Maoming City， Maoming 525400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.037

随着社会的不断发展，女性群体患有子宫颈癌的相关因素越来越多，且来自各个不同方面，使得临床中子宫颈癌的发病比率显著升高，而最常见的一种诱发子宫颈癌因素就是感染高危型人乳头状瘤病毒（papillomavirus，HPV）[1]。医学临床中将高危型HPV分为两种不同的类型，临床中检测高危型HPV型能够更进一步地对疾病演变情况进行明确诊断，同时还可以更好的评估患者预后[2]。HPV在人类周围的生活缓解但中普遍存在，具有高度的特异性及组织性，假如机体感染HPV会导致人体细胞发生一定程度的变化，最常见的比如细胞会出现不正常的增殖，进而导致子宫颈发生感染[3]。近几年以来，薄层液基细胞学（thin-cytologic test，TCT）检查及HPV检查在临床中得到广泛的关注及应用，这两种检查方式能够显著提高临床中的子宫颈病变检出比率。TCT检查是FDA在1996年批准应用的一种改良细胞学制片检查方式，其能够显著提高子宫颈病灶的检出比率，降低假阴性率的发生。研究指出，这一检查技术能够将涂片内的杂质清除干净，并直接的将其制作为薄层涂片，使得被检细胞能够更为集中，背景也更加清晰，更易观察阅片，从而使得诊断准确性得到显著提高[4]。选取2019年1-12月在本院行子宫颈癌筛查的人群

2 026例，将HPV检查和/或TCT检查结果呈阳性者进一步行阴道镜下子宫颈活检，将阴道镜下子宫颈活检的病理诊断作为对比金标准，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-12月在本院行子宫颈癌筛查的人群2 026例，将HPV检查和/或TCT检查结果呈阳性者进一步行阴道镜下子宫颈活检，将阴道镜下子宫颈活检的病理诊断作为对比金标准。纳入标准：（1）均在本院接受子宫颈癌筛查者;（2）年龄范围：35～64岁;（3）均在本院完成后续检查者。排除标准：（1）合并已知的其他肿瘤者。（2）不愿配合进行研究者。（3）合并其他系统相关并发症者。所有2 026例子宫颈癌筛查者，年龄35～64岁，平均（48.6±2.6）岁;均有性生活史，且临床体征及症状各不相同;患者主诉为白带出现异常、接触性出血、外阴瘙痒等;患者妇科检查结果主要为子宫颈糜烂，有的患者甚至子宫颈十分光滑。所有患者均知情研究，并且签署同意书，本研究获取伦理委员会核准及许可。

1.2 方法

1.2.1 TCT检查 于患者进行检查前3 d，确认患者没有在阴道内上药、冲洗阴道且进行性生活等相关行为，同时排除阴道发生感染。使用窥器充分暴露子宫颈，消毒棉签将宫口的分泌物擦净，取TCT专用刷放置到患者的子宫颈管当中，顺着同一方向进行5圈的旋转，将刷子取出并放入到规定的保管容器当中，进行反复约10次的洗涮。盖紧瓶盖，在容器外标记好患者编号及名字，送检。使用全自动细胞检测仪检查，并将样本进行分散、过滤，降低炎症组织、黏液及血液的残迹。由专业医师使用显微镜进行观察及诊断。诊断标准：意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）;轻度非典型增生（LSIL）：Ⅰ级子宫颈上皮内瘤样病变;中度非典型增生（HSIL）：CINⅡ或者Ⅱ级子宫颈上皮内瘤样病变;重度非典型增生：CINⅢ或子宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级;鳞状细胞癌（SCC）[5]。本次研究中的TCT检查阳性指的是至少为ASCUS以上。

1.2.2 HPV检查 于患者进行检查之前3 d，确认患者没有在陰道内上药、冲洗阴道且进行性生活等相关行为，同时排除阴道发生感染。假如患者阴道合并感染，一定要先给患者进行治疗干预。使用窥器充分暴露子宫颈，消毒棉签将宫口的分泌物擦净，将HPV检查专用的取样器插入到子宫颈管中，进行同一方向旋转5周，将取样器慢慢取出之后，放入到专门的保管瓶当中，盖紧瓶盖，在容器外标记好患者编号及名字，送检。结果分析：使用分析软件或者肉眼观察，对检测结果进行判断。阳性：标本当中能够的清晰看见蓝紫色的圆点;感染单一HPV亚型：阳性一个圆点;感染多种HPV亚型：阳性两个及两个圆点。

1.2.3 阴道镜脱落细胞学检查 阴道镜检查主要是通过强光源的照射将子宫颈阴道位置的表皮组织进行10～40倍的放大，直接观察平常肉眼难以看到的病变，进而对异常病灶的存在情况进行判断，并对其严重程度进行评估，从而使得确诊率显著提高。然后在阴道镜的辅助之下，选取最严重的异常病灶位置，进行取材。主要步骤包括：第一，进行阴道镜检查之前行常规妇科临床检查，行阴道镜检查前24 h指导患者禁止对阴道进行冲洗、性生活。第二，呈膀胱截石位，取阴道窥器使得子宫颈阴道位置充分暴露，然后使用棉球将子宫颈分泌物擦除干净。第三，打开阴道镜的照明，将物镜进行调整，跟被检位置保持同一水平之上，对焦距进行调整直至物象十分清晰，使用白光10倍镜对子宫颈血管、颜色及外形进行观察。第四，使用醋酸棉球（3%）对子宫颈阴道进行轻微的擦拭，将上皮擦净并让其发生肿胀，从而可以更加清楚地对病变进行观察，正常的鳞状上皮内蛋白质含少量，中层细胞蛋白质及表层细胞蛋白质在细胞膜及细胞核当中集中存在;上皮内癌或者不典型增生的时候，上皮细胞膜、细胞核及细胞质都含有比较高水平的蛋白质，蛋白质通过醋酸的涂擦之后会发生凝固，上皮位置出现变白，在可疑病变位置进行组织取材并常规送检。

1.3 观察指标 观察阴道镜的活检情况，TCT检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况，HPV检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况，与病理检查结果相比HPV检查跟TCT检查的符合率。

1.4 病理学诊断标准 依据累及上皮的范围及异型程度分成3个不同的等级：轻度、中度及重度。CINⅠ：即轻度不典型增生，主要表现为细胞发生异型性的轻度异常增生，且仅在上皮层下的1/3位置，中表层中的细胞未发生异常。CINⅡ：即中度不典型增生，主要表现为细胞发生明显的异型性改变，发生异常增生的细胞仅在上皮层下的2/3位置，没有累及全层细胞。CINⅢ：即重度不典型增生及原位癌，主要表现为细胞发生显著的异型性，发生异常增生的细胞在上皮细胞当中占比超过2/3，甚至浸润全层细胞[6]。子宫颈癌基本的特点为：仅限于在上皮内出现癌细胞，且基底膜比较完整，没有出现间质浸润。病理方面的特征主要为：（1）细胞的排列无极性、十分紊乱;（2）细胞核较大，且核浆的比例显著增加;（3）染色深浅各异，核异形大;（4）多见异常性的核分裂，在各层上皮当中都能够发现。

1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察阴道镜的活检情况 2 026例筛查患者当中对TCT检查和/或HPV检查结果呈阳性的412例患者实施进一步的阴道镜活检，并常规进行病理检查，将病理检查作为对比金标准。412例患者的最终病理诊断结果为：正常（包括鳞状上皮化生及慢性子宫颈炎）74例，CINⅠ为122例，CINⅡ为96例，CINⅢ为100例，子宫颈浸润癌20例。

2.2 TCT检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况

2.2.1 异常情况 所有2 026例筛查患者当中，一共检查出TCT异常涂片376例（18.6%），其中ASCUS为226例（11.2%），LSIL为76例（3.8%），HSIL为68例（3.3%），SCC为6例（0.3%）。

2.2.2 TCT檢查异常跟阴道镜活结果相比 TCT检查结果异常的376例患者当中，伴随活检病理级别的逐步升高，TCT检查阳性比率未出现显著升高。TCT检查结果异常的病理检查结果中，ASCUS占比最大，绝大部分的病理检查结果为慢性子宫颈炎或正常。见表1。

2.3 HPV检查的异常情况及其跟阴道镜活检结果相比的检查情况 所有2 026例筛查患者中，HPV检测结果提示，HPV感染者410例（20.2%），其中CINⅠ为90例（22.0%），CINⅡ为84例（20.5%），CINⅢ为90例（22.0%），子宫颈浸润癌为18例（4.3%），正常者为128例（31.2%）。将HPV感染阳性者进行分类，分为低危型及高危型，再跟子宫颈活检结果相比，主要针对CIN和子宫颈浸润癌进行研究对比。高危型HPV感染的阳性率随着病理级别的持续升高呈现上升的趋势，低危型HPV感染主要集中在CINⅠ及CINⅡ当中。见表2。

2.4 HPV、TCT检查与病理检查结果符合情况比较 HPV检查的检出比率显著比TCT检查高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

子宫颈癌是临床中常见且高发的一种女性恶性肿瘤，子宫颈癌在所有的女性肿瘤当中位居第一[7]。近几年来伴随着临床中子宫颈癌发病比率的不算升高，其开始表现出逐渐年轻化的趋势，据世卫组织的最新统计资料显示，每年临床中的新发子宫颈癌病例在13万左右;相关流行病学数据及资料显示，子宫颈癌跟HPV之间关系明确，并指出约99%的子宫颈癌患者当中都感染HPV[8]。依据国际癌症研究（IARC）机构的相关研究指出，世卫组织已经将HPV高危分型，如HPV16型及HPV18型等作为人类致癌的主要因素[9]。近几年以来，伴随临床不断深入的肿瘤分子生物学相关研究，检测循环学游离DNA以及相关生物学指标都十分有可能成为临床但中对肿瘤进行早期确诊、病情评估、预后评估等提供微创、无创、特异、方便及快捷的分子生物学方面的检测方式[10]。子宫颈癌的整个发生及发展过程是从上皮内瘤样出现病变开始，直至早期浸润癌，最后成为浸润癌的缓慢过程，这一过程是一个由渐变至突变、由量变至质变的过程[11]。这一整个的过程能够持续很多年，因此，在早期对HPV进行筛查，及时的发现子宫颈癌前病变，能够尽早发现子宫颈癌早期病变患者，从而使得患者病情得到有效的控制[12]，对临床中预防、治疗及降低子宫颈癌的发生比率都十分有意义。

伴随着医疗事业的不断发展，TCT检查逐渐代替了临床中传统的巴氏涂片检查。TCT检查是对细胞学标本进行采集并制备玻片，这一检测方式获得了美国FDA的认证，并被美国病理学会所推荐应用[13]。跟传统细胞学涂片相比，TCT检查使得临床中对CINⅡ、CINⅢ的检查敏感度得到了显著的提高。与此同时，跟传统细胞学涂片相比，TCT检查显著提高了标本制作的满意程度及检出子宫颈异常的比率。但是在TCT取样的过程中一定要注意尽可能避开患者的经期，在标本获取之前的24 h不要在阴道内上药，不冲洗阴道，不进行性生活，不接受妇科检查，应用窥器是不使用润滑剂，润滑剂会对后期标本的制备产生影响[14]。妊娠期妇女可以取样，不会对妊娠产生影响，分泌物较多的时候轻轻使用棉签擦拭，切忌用力擦拭，取材过程中子宫颈如果出现明显出血就停止取样，在3个月之内尽量避免重复取样，避免假阴性[15]。但是这一方法因为受到相关因素如采样、制片及阅片等的影响，可能会导致发生漏诊，使得患者错失了最佳的干预时机。

HPV通常分为两个不同型别，低危型、高危型，主要是依据病毒所致的病变会不会发展成为肿瘤而进行划分的[16]。这部分病毒进入到尚属正常但已经受损伤的上皮细胞当中，对鳞状上皮细胞及基地细胞产生感染[17]。HPV感染之后，病毒会在相当长的一段时间当中进行潜伏，而细胞当中持续存在病毒基因组，但是其并不会进行复制，因此也不好破坏受感染的细胞。因此正常的女性机体当中检测出感染HPV，十分有可能是处于潜伏期[18]。HPV检查是临床中对子宫颈癌进行筛查时的一种常用有效方式，尤其是针对CINⅡ、CINⅢ的筛查方面，敏感度较高，可能会成为筛查子宫颈癌的一种主要方式[19]。HPV病毒不能在体外进行培养，其在体内也不能对其进行诱导产生更易检测的相关免疫反应，所以，不能使用检测血清学的方式来进行分型及诊断。本次研究结果提示，HPV检查在CINⅡ、CINⅢ及子宫颈浸润癌方面的检出比率显著比TCT检查方法高（P<0.05），跟相关研究结果一致[20]。

在子宫颈癌筛查中使用HPV检查，能够有效降低子宫颈癌的进展。但是需要注意的是，单纯提示HPV检查阳性时，并不代表发生子宫颈癌，但是发生子宫颈癌的一项必要条件是HPV感染。在2001年，世界癌症研究中心针对HPV进行总结提出，发生子宫颈癌的必要因素之一为HPV感染，没有持续性的HPV感染，在3～5年内子宫颈癌的发生率几乎是零，使用检测高危型HPV作为临床中筛查子宫颈癌及追踪管理是切实可行及有效的。

综上所述，临床中进行子宫颈癌筛查的过程中应用HPV检查，相比TCT检查，可显著提高对子宫颈癌及癌前病变的临床诊断准确性。

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（收稿日期：2020-02-03） （本文编辑：周亚杰）