GeneXpert MTB/RIF对结核性胸膜炎的诊断价值

郭 涛,杨 波,杨 芳,魏建华

在结核病流行地区，结核性胸膜炎占胸腔积液的一半左右[1]。2017年肺结核基础诊疗指南将结核性胸膜炎纳入肺结核范围[2]。结核性胸膜炎早期临床症状不典型，影像学特异性差，如诊疗不及时可形成结核性脓胸。早期快速准确的诊断方法对于结核性胸膜炎的治疗及预后具有重要意义。结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术—GeneXpert MTB/RIF(简称Xpert),是世卫组织认可的用于检测结核分枝杆菌和耐多药的唯一快速诊断试验[3]。本文旨在研究Xpert检测在早期诊断结核性胸膜炎的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对2017年1月-2020年7月在宁夏第四人民医院就诊的133例胸腔积液患者资料进行回顾性分析，男77例，女56例，平均年龄(42.95±25.77)岁。根据临床诊断分为结核性胸膜炎组62例，平均年龄(19±2.6岁)；恶性胸腔积液组28例，平均年龄(66.8±12.3)岁；类肺炎性胸腔积液组20例，平均年龄(53.9±23.4)岁；漏出性胸腔积液组23例，平均年龄(70±12.7岁)。

1.2 诊断标准

1.2.1 结核性胸膜炎：依据2018年肺结核基层诊疗指南[2]。

1.2.2 恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液和漏出性胸腔积液：参照人民卫生出版社第六版《内科学》胸腔积液的诊断标准[4]。所有病例通过临床治疗转归并综合胸膜活检、胸水脱落细胞、胸水细菌培养等各项检查结果后最终确诊。

1.3 排除标准：①并发其他特殊感染，如人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)等以及有使用免疫抑制剂；②严重肝和肾功能衰竭；③风湿免疫疾病等导致的胸腔积液患者。

1.4 方法

1.4.1 标本采集方法：胸腔积液患者住院经超声定位行胸腔穿刺置管术收集胸腔积液送检。

1.4.2 检测方法

1.4.2.1 ADA检测：采用试剂盒(北京利德曼生物有限公司)，胸腔积液离心取上清液，严格按照说明书进行操作，以ADA>45 U/L视为阳性。

1.4.2.2 结核抗体检测：采用胸腔积液离心后取上清液，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4.2.3 抗酸染色涂片检测：胸腔积液离心后取沉淀物均匀涂抹在载玻片上,进行抗酸染色后镜检。按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》 规定项目进行操作。

1.4.2.4 结核分支杆菌罗氏培养及药物敏感试验：胸腔积液离心后取沉淀物0.1 mL滴于(河南赛诺特)罗氏培养基进行培养并行药物敏感试验。按照《结核病诊断实验室检验规程》进行操作。

1.4.2.5 Xpert检测:胸腔积液离心后取1 mL沉淀物加入反应盒内，放入仪器测试，2 h 后自动给出检测结果。Xpert MTB/RIF 检测参见工作手册(Cepheid，USA)。

2 结果

2.1 各组患者胸腔积液生化检测：结核性胸腔炎组胸腔积液中蛋白水平与其他3组比较差异有统计学意义(H=26.3，P<0.05)，其中结核性胸腔积液组胸腔积液蛋白水平高于恶性胸腔积液组及漏出性胸腔积液组(P<0.05)；结核性胸腔积液组胸腔积液的乳酸脱氢酶水平高于其他3组 (H=40.4，P<0.05)；结核性胸腔积液组患者胸腔积液腺苷脱氨酶水平高于其他3组(H=54.4，P<0.05)，见表1。

表1 各组患者胸腔积液生化结果比较[M(QR)]

2.2 胸腔积液各组检测方法在不同组别结果比较：结核性胸腔积液组结核抗体阳性率高于其他3组，与恶性胸腔积液、漏出性比较，差异有统计学意义(χ2=7.31、6.83，P<0.05)；结核性胸腔积液组Xpert检测、结核分支杆菌培养阳性率高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；结核性胸腔积液组ADA阳性率高于其他3组，与恶性胸腔积液、漏出性胸腔积液比较，差异有统计学意义(χ2=20.5，19.69，P<0.05)，见表2。

表2 胸腔积液各种检测方法在不同组别结果比较

2.3 不同检测方法结果比较：Xpert检测、抗酸染色涂片、结核分支杆菌罗氏培养、结核抗体及ADA对结核性胸膜炎诊断效能比较,见表3。Xpert检测敏感度高于抗酸染色涂片及结核分支杆菌罗氏培养，差异有统计学意义(χ2=33.2、17.1，P<0.05)。

2.4 Xpert与ADA联合检测对于结核性胸膜炎的诊断价值：Xpert与ADA联合检测敏感度最高,为0.79，ROC曲线下面积(AUC)0.849,特异度0.803，其敏感度高于单独Xpert检测。

2.5 利福平耐药性检测：33例经Xpert检测标本阳性患者中仅检出1例利福平耐药，该例是经结核分支杆菌罗氏培养阳性及药敏试验确定其结果为利福平耐药。其余32例患者经Xpert检测结果均为利福平敏感,其中10例结核分支杆菌培养阳性菌株经药敏检测也均为利福平敏感。

3 讨论

我国结核性胸腔积液是渗出性胸腔积液主要病因之一,其诊断标准是在痰、胸腔积液和胸膜活检组织中找到或者培养见到结核分枝杆菌。检测常用的方法包括抗酸染色涂片、结核分支杆菌罗氏培养、结核抗体、生化指标(ADA)等，但都存在一定的局限性[5]。Xpert是一种新型的结核杆菌感染及利福平耐药性分析的分子诊断技术，它通过 PCR方法检测结核分支杆菌及其利福平的耐药相关基因 rpoB是否突变而实现[6-7]。2014年世界卫生组织批准 Xpert检测用于诊断成人和儿童的结核性胸膜炎及肺外结核[8]，近5年Xpert在上述疾病诊疗效能的研究结果不一致[9]。李成俊[10]等人采用可视胸腔镜胸膜活检标本，Xpert检测的敏感度和特异度分别为64.7%和100%。本研究采用胸腔积液作为标本，Xpert检测的敏感度和特异度分别为53.2%和100%。本研究结果与李成俊结果一致。本研究中Xpert检测出1例利福平耐药并通过结核分支杆菌罗氏培养及药敏试验得以确认。由于本次研究耐药结核杆菌例数少，尚不能评价其耐利福平的检测效能。