通道下后方经椎间孔入路行病灶清除联合椎间植骨内固定术治疗腰椎结核的效果分析

薛海滨 罗小波 孙飞 简伟 李金龙

腰椎结核的治疗方法一直存在较大争议[1-3]。虽然相当一部分患者可以通过保守治疗的方法治愈，但对于局部持续疼痛难以控制、出现神经损伤症状，或者腰椎畸形及保守治疗无效的患者，手术仍然能够显示出其优势。腰椎结核的具体手术方式包括前路、前后路或后路病灶清除植骨内固定术等[4-6]。单纯后路手术治疗腰椎结核一直争议较大，但近年来，通过后路手术治疗腰椎结核的报道逐渐增加[5, 7]，后路手术又有多种术式。笔者尝试采用通道下后方经椎间孔入路行病灶清除联合椎间植骨内固定的方式治疗腰椎结核患者，对其适应证和疗效进行初步探讨。

资料和方法

一、研究对象

2013年1月至2019年3月，解放军总医院第八医学中心骨科采用通道下后方经椎间孔入路行病灶清除联合椎间植骨内固定治疗的腰椎结核患者共84例，选取其中资料完整的56例患者进行分析。

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)经病史、临床症状、实验室检验、影像学检查、穿刺活检病理学及病原学检测，以及试验性抗结核治疗等方式诊断为腰椎结核的患者；(2)剧烈腰痛经抗结核、止痛及卧床治疗2～4周后效果不佳；(3)存在神经受累表现；(4)椎体破坏造成局部不稳或畸形；(5)对应椎体破坏缺损不超过50%；(6)随访时间至少18个月且资料完整。

2.排除标准：(1)疼痛不严重、不伴畸形或神经损伤表现，保守治疗效果良好者；(2)静止或陈旧性病灶伴畸形，需要行截骨矫形者；(3)对应椎体破坏缺损超过50%，或超过2个节段受累；(4)随访时间不足18个月或病历资料不完整者。

三、患者资料

56例患者中，男30例，女26例；年龄18～74岁，平均(49.6±10.5)岁。病程2～6个月，平均(3.4±1.1)个月。患者皆为1个椎间隙和对应椎体受累，病变累及腰1～2椎体者5例，腰2～3椎体者8例，腰3～4椎体者10例，腰4～5椎体者17例，腰5椎体～骶1椎体者16例。

患者以腰痛为主要表现，术前疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)为(7.46±1.45)分，Oswestry功能指数(Oswestry disability index，ODI)为(75.84±9.61)%。按照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓损伤神经功能分级标准，出现D级截瘫者4例。

实验室检查包括血常规、肝肾功能、血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和γ-干扰素释放试验等。56例患者入院时首次检查ESR为30～125 mm/1 h，平均(57.6±10.4)mm/1 h；CRP为208～1347 mg/L，平均(525.6±102.5)mg/L。

56例患者术前均行X线、CT和MRI检查，42例伴不同程度椎旁脓肿。腰椎X线侧位片测量近端感染椎体上终板和远端感染椎体的下终板连线夹角为病变部位前凸角度，术前病变部位前凸角度为-12°～5°，平均(2.8±0.6)°。至少合并一种其他疾病者28例，其中糖尿病18例，高血压12例，尿毒症4例，肝硬化2例，长期应用糖皮质激素者2例。

四、治疗方案

1.术前准备和手术时机：32例患者入院前在外院曾给予不同时间的抗结核治疗，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇联合规律用药者25例，间断用药者7例。所有患者入院后经检查明确诊断后，均足量联合应用抗结核药物进行治疗。化疗方案：异烟肼(5 mg/kg)、利福平(10 mg/kg)、乙胺丁醇(15～25 mg/kg)、吡嗪酰胺(15～50 mg/kg)。合并巨大(直径>5 cm)腰大肌或髂腰肌脓肿者，术前给予超声引导下穿刺置管引流。按CT及MRI检查结果判断病椎破坏情况及拟固定椎体的椎弓根情况，以确定病灶清除范围、植骨方案及置钉方法。

术前抗结核治疗1～2周，期间加强全身营养支持治疗，纠正贫血，常规评估患者对手术的耐受情况，并请相关科室会诊，处置并发症。符合麻醉手术的要求后，即可进行手术。

2.手术方法：气管插管全麻，取俯卧位，以责任间隙为中心，中线旁旁开2～3 cm，双侧纵向切口长约4 cm。先自病变重的一侧沿标记线切开皮肤、皮下深筋膜，找到最长肌与多裂肌间隙，自间隙进入钝性分离，自椎弓根连线位置中点处插入导针，沿导针依次放置扩张套管，置入可扩张通道，纵向撑开通道，并使用扳手进一步扩张通道底部，安装自由臂和冷光源，侧方挡板叶片按照“内短外长”的方法撑开肌肉，充分显露手术野，选择椎弓根钉进钉点，开口、扩孔后置入定位针，通过C型臂透视定位针，待位置满意后拨出定位针，以骨蜡封口备用。将下位腰椎的上关节突凿除，去除上位腰椎的椎板外侧部分及部分下关节突，咬除椎间孔内的黄韧带，保护好上位神经根，自“安全三角”到达病变椎间盘后外侧，切开纤维环进入病变椎间，用髓核钳及长柄大勺刮匙深入病灶内清理坏死物、死骨和破坏的椎间盘，刮除病变椎体硬化骨质，向外侧打开外侧纤维环，刮除椎旁脓肿或肉芽组织，反复冲洗。取咬除的附件骨质、同种异体骨或适宜的填充自体松质骨的椎间融合器植入椎间隙。依定位针上下各置入1枚椎弓根钉，根据腰椎曲度预弯安装连接棒。在通道下置入对侧椎弓根螺钉，安装连接棒。逐层缝合两侧腰背筋膜切口及皮肤。

3.术后处理：术后进行常规脊椎手术外科护理和对症支持治疗。术中清除病变组织做结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验，未瘫痪者术后第1～2天佩戴腰围开始下床活动，瘫痪者根据肌力恢复情况积极进行康复锻炼。戴支具时间持续3～6个月。定期复查血常规、肝肾功能、ESR和CRP等指标，术后依术前方案继续行抗结核药物治疗，根据ESR、CRP变化情况调整用药，总疗程12～18个月。于术后1、3、6、12个月复查X线片，此后每年摄片1次，必要时进行CT或MRI检查，观察结核病灶的愈合、腰椎曲度和骨融合情况。

五、临床观察指标和影像学评估

临床观察指标包括手术时间、术中出血量、并发症、疼痛缓解和功能恢复情况，ESR和CRP变化情况，以及神经功能改善情况。影像学观察指标包括术前、术后与最终随访时病灶愈合情况、病变部位前凸角度及植骨融合率等。

六、统计学处理

结 果

56例患者采用门诊复查和在线医疗等方式进行随访，随访时间为18～48个月，平均(21.5±5.8)个月。

56例患者手术时间90～180 min，平均(124.5±26.2)min；术中出血量150～400 ml，平均(248.4±46.7)ml。所有患者术后切口均一期愈合，2例术后1～2个月切口处形成窦道，经换药后愈合；无进入手术室行清创治疗的患者。最终随访时，所有患者病灶均治愈，无结核感染复发或慢性不愈合需再次进行手术治疗的患者。

56例患者术后腰部疼痛均明显缓解，有2例存在术侧根性神经痛，经服用镇痛及神经营养药物，3个月后得到改善。56例患者术后1～2周后ESR及CRP均逐渐下降，至抗结核治疗结束时ESR及CRP均恢复至正常水平。4例ASIA为D级的截瘫者改善至E级。术后1周及最终随访时，56例患者VAS评分、ODI值及病变部位前凸角度均较术前明显改善，差异均有统计学意义(表1)。所有患者术后6～10个月[平均(7.5±1.2)个月]植骨均获得骨性融合。随访期间未出现内固定物松动、断裂及移位等并发症。典型患者影像资料见图1～13。

图1～13 患者，女，39岁，腰2～3椎体结核。图1、2分别为术前腰椎正侧位X线片，显示腰2、3椎体椎间隙变窄，腰椎曲度变直，局部前凸角度为-8°。图3～5为术前CT片，显示腰2、3椎体破坏、椎旁脓肿形成。图6为术前MRI，显示腰2、3椎体炎性浸润、椎间隙破坏、脓肿形成。图7显示在可扩张通道下直视完成病灶清除植骨及置钉固定。图8、9分别为术后1周腰椎正侧位X线片，显示内固定位置良好，前凸角度为6°，达到正常生理曲度。图10、11分别为术后2年腰椎正侧位X线片，显示内固定位置良好，前凸角度为6°，矫形无丢失。图12、13为术后2年腰椎CT片，显示腰2～3椎体间骨融合

表1 56例患者术前、术后1周及末次随访时VAS、ODI及前凸角度变化情况

讨 论

一、腰椎结核的手术方式

传统治疗腰椎结核的手术方式是前路病灶清除植骨融合术。由于单纯病灶清除植骨术术后仍需卧床，且易出现植骨塌陷移位、难以改善矢状面畸形或维持正常生理曲度等问题。因此，内固定逐渐应用于腰椎，包括脊柱其他部位结核病的治疗，可即刻稳定脊柱，促进康复以植骨融合[7]。但前路内固定手术入路复杂，创伤大，存在损伤血管及内脏器官等风险，同时，内固定器械固定及矫形力相对不足。而采取前路病灶清除植骨后路内固定也存在需要2个切口、创伤大和手术时间长等缺点。也有术者采取单纯后路病灶清除植骨内固定的方式治疗腰椎结核，取得良好的效果[4, 8-9]。

随着微创技术在脊柱外科的广泛应用，有术者采取微创技术治疗腰椎结核，包括CT引导下经皮穿刺置管引流冲洗结合局部置药[10-11]、脊柱内镜下病灶清除灌洗引流[12-13]等，此类微创技术主要针对结核病灶，起到促进病灶愈合的目的，但不能进行脊柱功能的修复重建，包括矫形、避免病灶愈合过程中继发后凸畸形及植骨融合等。同时，相当一部分患者术后仍需卧床，不利于早期康复。也有术者采取通道下斜外侧前方入路(OLIF)结合后路微创内固定的方式治疗腰椎结核[14]，此技术是传统前后路手术的微创化，避免了后路手术肌肉广泛剥离置钉固定及前路长切口暴露的不足，是一种值得推崇的技术，但也存在前后路手术需要变换体位的不足。同时，通道下前路手术也增加了血管、输尿管或神经损伤的风险，对术者技术要求高，学习曲线长。此种手术方式更适合前方病灶破坏广泛，病灶清除后椎间缺损大需要椎间支撑植骨的患者。

二、通道下后方经椎间孔入路治疗腰椎结核的优势

传统腰椎后路手术出血量大，术中需要将椎旁肌肉广泛剥离和牵拉，易引起肌肉坏死，造成术后慢性腰背痛。多裂肌与最长肌之间无血管神经分布，是较为理想的手术界面，微创经多裂肌与最长肌间隙椎间孔入路完成腰椎管减压椎间融合手术由于具有出血量少、手术时间短、减少术后腰背疼痛等优势，在腰椎退行性病变的手术中逐渐开展[15-16]。

通道下经椎间孔入路病灶清除植骨内固定术治疗腰椎间隙感染或椎间盘炎已有报道[17-18]。笔者自2013年开始尝试对于一部分腰椎结核患者通过通道下经椎间孔入路的方式进行手术治疗，本入路采用棘突两侧作小切口，自多裂肌和最长肌间隙通过通道显露，完成病灶清除、神经减压、椎间植骨及经椎弓根内固定，可在通道下方直视情况下进行手术，无需手眼分离训练要求，学习曲线较短，降低了广泛开展的门槛。在通道下方置钉可避免反复透视经皮置钉对患者和术者射线暴露的缺陷。仅作单侧关节突切除及有限椎板切除可最大限度避免破坏脊柱结构。本研究56例患者在最终随访时，病灶皆治愈，植骨均获得骨性融合，腰椎曲度获得改善，无内固定失败患者，基本可达到病前生活和工作的状态。

三、本术式的缺点和注意事项

本术式也存在一定的缺点和不足。首先，由于暴露视野局限，若病灶破坏广泛，骨缺损大，病灶清除相对困难，不便于凿出植骨床。同时，植骨块放置困难，难以达到理想的椎间支撑植骨。其次，对于椎旁流注性脓肿的处理相对前路手术而言欠佳，但此问题可通过术前超声引导下置管引流解决[19]。由于此术式通过椎管行病灶清除，硬膜及神经根损伤的概率相对增加，增加了术后硬膜和神经根粘连的机会。因此，需严格掌握手术的适应证，笔者认为手术适应证包括：(1)剧烈腰痛经抗结核及止痛治疗效果不佳；(2)存在神经受累表现；(3)椎体破坏造成局部不稳或畸形；(4)对应椎体破坏缺损不超过50%。

手术中进行病灶清除、神经减压时要特别保护好硬脊膜和出口及行走神经根，在安全三角自椎间盘后外侧缘进入病灶，进入病灶后可应用长柄的大刮匙、髓核钳及其他器械进行病灶清除，可以越过中线清除对侧病灶，打开外侧纤维环清除椎旁病灶，但需注意控制深度，避免损伤到前方重要结构。本组患者手术减压时无一例出现硬脊膜或神经根撕裂。后路椎弓根系统固定时，近端椎体一般可作为固定椎，远端病椎若近端骨破坏难以作为固定椎，则需扩大固定节段。

总之，通道下后方经椎间孔入路行病灶清除联合椎间植骨内固定术治疗腰椎结核创伤小、出血量少，如果适应证选择得当，则临床疗效良好。但该技术作为一种脊柱微创技术也存在一定的局限和不足，对于病变破坏广泛或重度畸形需要进行矫正的患者不宜选择。