上肢无脉症的超声诊断价值

张丽萍，符赛琼（通讯作者），谢向东，张 杨，刘映红，陈 娟，李云丽

（昆明市中医医院超声医学科 云南 昆明 650041）

对于无脉症来说，属于动脉系统疾病比较常见的表现，在胸廓出口综合征、多发性大动脉炎、动脉硬化闭塞症等疾病中比较常见，在血管畸形和外伤患者中也可发生，患者常并发锁骨下动脉盗血综合征、动脉血栓形成，致使上肢缺血严重，甚至发生坏死[1]。临床目前除了体征、症状、实验室检查对无脉症诊断之外，影像技术检查比较常用，主要是X 线血管造影、磁共振、CT 以及彩超等，其中，X 线血管造影是周围动脉疾病诊断的金标准，侧重主要是解剖学方面诊断，无法提供血流动力学信息[2]。而超声能提供清晰二维图像，并可提供血流动力学信息，存在无创、实时等特点，临床应用价值很高。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018 年11 月—2020 年10 月的50 例上肢无脉症患者做研究，患者合并症主要是血栓形成、锁骨下动脉盗血综合征。21 ～75 岁/（47.21±4.25）岁。女24 例、男26 例。13 例患者是胸廓出口综合征、10 例患者是多发性大动脉炎、27 例患者是动脉硬化闭塞症。

诊断标准：机体上肢存在供血不足情况，手指肌肉萎缩、发凉、怕冷、苍白、麻木、疲乏无力，可伴耳鸣、视物模糊、头痛、头晕等。体检时，患肢动脉搏动明显减弱甚至消失，血压比健侧低20 mmHg 以上或不能测出血压[3]。

1.2 方法

超声检查：使用GE LOGIQ E9 型彩超仪，探头5 ～7.5 MHz，声束与血流的夹角低于60°。取仰卧位，探查范围是锁骨下动脉起始部到尺动脉、桡动脉，仔细观察椎动脉、颈动脉的血管结构以及血流。经二维超声观察狭窄部位以及周围组织，对狭窄段、狭窄远段的血管壁厚度、回声强度、血管内径等进行测量。彩色多普勒血流显像观察彩色血流充盈的情况，测量彩色血流的宽度。经频谱多普勒测量血流的速度，观察频谱的形态以及反向血流。记录患者双上肢肱动脉的收缩期峰值血流速度，对于疑似为胸廓出口综合征者，在上肢过度外展时对锁骨下动脉、肱动脉收缩期峰值血流速度进行测量，对其变化进行动态观察，且做双上肢动脉对照。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件，（%）体现计数资料，χ2检验，（±s）体现计量资料，t检验，P＜0.05 体现存在统计学差异。

2 结果

2.1 总结患者彩色多普勒血流显像结果

患者患侧肱动脉彩色血流色彩比较暗淡，单向低速、低阻力双期正向的血流频谱，血流速度减慢比较明显。而健侧肱动脉彩色血流色彩较为亮丽，血流频谱为正常的三相波型。患者患侧的锁骨下动脉管腔存在局限性狭窄，血流色彩比较明亮，血流变细，有血流倒错情况存在，血流束五彩镶嵌样，狭窄后可见扩张，混乱的彩色血流，湍流频谱。完全闭塞没有彩色血流充盈，较长段血管狭窄为低速单色血流。

2.2 比较患侧、健侧肱动脉的收缩期峰值血流速度、内径

健侧肱动脉的收缩期峰值血流速度高于患侧（t=37.1918,P=0.0000）；健侧肱动脉的内径大于患侧（t=13.8663,P=0.0000），见表1。

表1 比较患侧、健侧肱动脉的收缩期峰值血流速度、内径（±s）

表1 比较患侧、健侧肱动脉的收缩期峰值血流速度、内径（±s）

分组 收缩期峰值血流速度（cm/s） 内径（mm）患侧/50 例 37.41±5.32 3.41±0.32健侧/50 例 90.42±8.56 4.15±0.20 t 37.1918 13.8663 P 0.0000 0.0000

2.3 比较不同病因患者锁骨下动脉的收缩期峰值血流速度、内径

胸廓出口综合征患者、多发性大动脉炎患者的锁骨下动脉收缩期峰值血流速度高于动脉硬化闭塞患者（P＜0.05）；胸廓出口综合征患者和多发性大动脉炎的锁骨下动脉收缩期峰值血流速度差异不显著（P＞0.05）。胸廓出口综合征患者的锁骨下动脉内径大于多发性大动脉炎患者、动脉硬化闭塞患者（P＜0.05）；多发性大动脉炎患者和动脉硬化闭塞患者锁骨下动脉内径差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 比较不同病因患者锁骨下动脉的收缩期峰值血流速度、内径（±s）

表2 比较不同病因患者锁骨下动脉的收缩期峰值血流速度、内径（±s）

注：t1、P1 是胸廓出口综合征患者同多发性大动脉炎患者比较；t2、P2 是胸廓出口综合征患者同动脉硬化闭塞患者比较；t3、P3 是多发性大动脉炎患者同动脉硬化闭塞患者比较。

分组 收缩期峰值血流速度（cm/s） 内径（mm）胸廓出口综合征/13 例 106.32±18.42 10.35±0.33多发性大动脉炎/10 例 104.25±18.22 8.91±1.25动脉硬化闭塞/27 例 80.42±14.32 9.01±0.42 t1 0.2684 4.0018 P1 0.7910 0.0006 t2 4.8773 10.0796 P2 0.0000 0.0000 t3 4.1754 0.3701 P3 0.0002 0.7136

3 讨论

目前，判定锁骨下动脉的狭窄程度没有统一的标准，通常认为是分成以下三种情况：狭窄在20%～50%之间，血流动力学改变不明显；狭窄在50%～99%之间，血流动力学改变明显；完全闭塞，没有彩色血流通过。经临床和实验研究证实：患者狭窄远端血流动力学的变化同其近端狭窄程度有一定关系存在，原因是病变管腔明显狭窄，而致使血流灌注压提高，狭窄远端的动脉管腔没有出现狭窄，所以血流灌注压降低[4]。

在本课题的50 例上肢无脉症患者中，肱动脉狭窄远端的血流频谱不是正常三相波形，而是单向低速血流，没有反向血流，收缩期峰值血流速度显著降低。提示：远端动脉的血流动力学变化同近端狭窄密切相关。多发性大动脉炎患者的锁骨下动脉狭窄明显，动脉硬化闭塞次之，胸廓出口综合征患者、多发性大动脉炎患者、动脉硬化闭塞症患者的锁骨下动脉血流动力学明显改变，狭窄段收缩期峰值血流速度同血管狭窄程度密切相关[5]。

在无脉症患者病因诊断中，需结合临床表现、实验室检查、病变血管二维超声表现以及体征进行。动脉硬化闭塞属于老年人群常见的一种疾病，在我国老年人群中其发病率为8%，在大中型动脉好发，特别是锁骨下动脉。动脉硬化闭塞患者的超声检查发现动脉管壁三层结构消失，有大小不等、形态不一的粥样硬化斑块存在，还可伴钙化。胸廓出口综合征属于在胸廓上口锁骨下动静脉、臂丛神经受压迫而出现的一系列症状，男性发病率低于女性，多发于青壮年，主要在锁骨下动脉起始部、第二段发生，主要是因组织、肌肉压迫而形成的。多发性大动脉炎属于病因不明的一种动脉慢性进行性、多发性、非特异性炎症，在青年女性中多发，常累及多处大中型动脉，超声发现病变是动脉全层弥漫性或者不规则增厚以及阻塞，导致管腔闭塞、狭窄，但管壁大都不会形成动脉硬化斑块[6]。

在无脉症病因诊断中，应该结合实验室检查，特别是要结合影像学检查进行诊断。超声检查中，可较为清晰显示病变的具体部位、范围、程度，还能明确病变同周围组织的关系，有明显的形态学信息、血流动力学信息，可明确无脉症的病因以及狭窄的程度，利于确诊、判定疗效。超声花费较低、无创，且可实时检查，属于无脉症首选的检查方法[7]。值得注意的是：在超声测量动脉血流动力学时，受试者的生理状况、操作者的熟练程度、血管病变范围和部位等因素会对准确性产生影响，尤其是锁骨下动脉的解剖关系比较难以显示，所以探头要放在患者的胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下方，而探查锁骨下的动脉起始段以及中远段，了解锁骨下动脉全貌，利于病变部位的判断。

综上所述，于上肢无脉症患者诊断中，超声可清晰显示病变范围、部位、程度和周围组织，有效提供血流动力学、形态学等信息，进而明确病因和狭窄程度，可作为上肢无脉症首选的诊断措施。