靶向锚定式椎间孔一次成形技术在腰椎间孔镜中的应用

2021-04-30李世梁杜兰翔钟锐李世佳刘盛飞王志相

实用医学杂志 2021年7期

李世梁杜兰翔钟锐李世佳刘盛飞王志相

江西省赣州市中医院骨科（江西赣州341000）

随着脊柱微创技术的迅速发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（PELD）正广泛开展［1］，其关键步骤是关节突扩大成形，精确置管［2］。传统的椎间孔成形工具环锯或螺旋骨钻［3］均需要通过三级环锯或多级切割/打磨关节突，操作较为繁琐困难，反复更换工具易发生漂移，学习曲线较长，手术步骤多，术中透视的次数也较多，术者及患者受到了较多的射线暴露［4］；患者疼痛多次，术者体验较差。为简化手术步骤，提高操作效率，减少放射暴露，提高患者体验，笔者在临床实践中应用靶向锚定式椎间孔一次成形技术，快速成形，简化手术步骤，减少放射暴露，提高患者体验，现将初步应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年8月至2019年12月本院行单节段侧路椎间孔镜手术治疗患者33 例纳入本研究，并得到本院医学伦理委员会审批通过。根据成形方式不同分为两组，其中靶向锚定式椎间孔一次成形技术（一次成形组）16 例，常规逐级环踞椎间孔成形技术（逐级成形组）17 例。两组患者性别、年龄、病程、责任节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 手术方法患者取俯卧位，胸前垫枕，腹部悬空，稍屈髋屈膝，C 臂透视明确手术节段及穿刺路线。常规消毒铺巾，用2%盐酸利多卡因10 mL+0.75%罗哌卡因10 mL 稀释至40 mL，于穿刺点皮下5 mL、筋膜层10 mL、关节突周围15 mL 行浸润麻醉。

表1 两组患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

一次成形组：穿刺针定位到上关节突尖部，导丝置入，逐级置入套管扩张软组织，置入自制8.5 mm × 140 mm 外套管，以上关节突腹侧面为靶点，其鸭嘴斜面锚定上关节突腹侧面，退出各级套管，7.5 mm×160 mm 环锯置入行关节突成形，C 臂透视正位确保环锯齿不超过椎弓根内缘连线。当环锯旋转阻力明显下降或有突破感时，取出环锯，可见其内部分上关节突骨质，置入铅笔芯稳住路径位置，将8.5 mm × 140 mm 外套管取出，将工作套管沿铅笔芯插入，连接内镜系统行镜下神经根周围减压等操作。操作示意图见图1。

逐级成形组：穿刺针定位到上关节突尖部，导丝置入，逐级置入套管扩张软组织，依次使用绿-黄-红的环锯次序逐级置入进行关节突成形。成形过程中随时用C 臂透视正位环锯齿的位置，确保不超过椎弓根内缘的连线。当环锯旋转阻力明显下降或有突破感时，取出环锯及骨质，置入铅笔芯稳住路径位置，将工作套管沿铅笔芯插入，连接内镜系统行镜下神经根周围减压等操作。

图1 一次成形操作示意图：外套管鸭嘴斜面锚定上关节突腹侧面，环锯一次成形Fig.1 Schematic diagram of one-time forming operation：the duck′s beak slope of the outer sleeve is anchored to the ventral side of the upper articular process，and the circular saw was used to form one-time

1.3 评估方法记录并比较两组建立通道时间、有效透视次数、操作相关并发症、术中腰痛VAS评分、术前后ODI 评分，采用Likert 五分量表法［5］评价患者手术满意度，并对再手术意愿进行调查。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果两组患者均顺利完成手术，逐级成形组1 例患者伤及行走神经根致一过性感觉障碍，1 例患者硬膜囊撕裂致术后肌力下降，均给予营养神经药物治疗3 个月后逐步恢复正常，2 组患者均未发生严重并发症。一次成形组通道建立显著少于逐级成形组的通道建立时间，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。一次成形组术中腰痛VAS 评分显著低于逐级成形组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者切口均一期愈合，均未发生感染等异常情况。见表2。

表2 两组患者围手术期资料比较Tab.2 comparison of perioperative data between the two groups ±s

2.2 随访结果所有患者均获随访，随访时间12～24 个月，平均（16.45 ± 2.56）个月。两组患者术后各时间点下肢痛VAS 评分和ODI 评分较术前均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），随时间推移，两组患者的下肢痛VAS 评分和ODI 评分不同时间点间差异均有统计学意义（P＜0.05），但在相同时间点，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。按Likert 五分量表法，一次成形组患者手术满意度：不满意0 例，一般1 例，较满意5 例、满意10 例，满意度93.75%，逐级成形组患者不满意2 例，一般4 例，较满意5 例、满意6 例，满意度64.71%，差异有统计学意义（χ2=0.247，P=0.041）；一次成形组再手术意愿15 例（93.75%），逐级成形组再手术意愿10 例（58.82%），差异有统计学意义（χ2=5.475，P=0.019）。见表3。

表3 两组患者下肢痛VAS 和ODI 评分比较Tab.3 Comparison of vas and ODI scores of lower extremity pain between the two groups ±s，分

注：与同组术前比较，aP ＜0.05；与同组术后3个月比较，bP ＜0.05

一次成形组逐级成形组例数16 17时间点术前术后3 个月术后12 个月术前术后3 个月术后12 个月VAS 评分8.36±0.79 2.13±0.60a 0.68±0.47ab 8.65±0.83 2.57±0.85a 0.77±0.53ab ODI 评分43.56±5.12 9.89±1.63a 3.26±1.01ab 44.62±4.97 9.93±1.75a 3.34±1.16ab

2.3 影像学评估一次成形组16 例中，术后1 周复查腰椎MRI 示13 例神经根和硬膜囊压迫彻底解除，3 例残留少量突出髓核，给予脱水消肿等药物治疗，术后3月复查腰椎MRI 示16 例神经根和硬膜囊周围无明显椎间盘压迫。逐级成形组17 例中，术后1 周复查腰椎MRI 示14 例神经根和硬膜囊压迫彻底解除，3 例残留少量突出髓核，给予脱水消肿等药物治疗，术后3 个月复查腰椎MRI 示17例神经根和硬膜囊周围无明显椎间盘压迫。一次成形组典型病例见图1。

3 讨论

图2 一次成形组典型病例患者术前、术中、术后MRI 影像Fig.2 MRI images of typical cases in primary group before，during and after operation

近年来，脊柱外科手术呈现有限化、微创化的趋势［6］，脊柱内镜技术正如火如荼开展，已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗中，获得良好的临床疗效［7］。1997年由美国ANTHONY YEUNG教授首创的杨氏技术是经自然解剖通道Cambin 三角置入工作套管于椎间盘内摘除髓核行间接减压，不做关节突成形，往往无法进入椎管，因而难以行神经根周围直接减压，被称为“In-Outside”技术［8］，2002年德国THOMAS HOOGLAND 等在杨氏技术基础上改良提出的THESSYS 技术，其切除部分下位椎体上关节突腹侧，使Cambin 三角扩大，工作通道直接进入椎管行神经根周围减压，被称为“Outside-In”技术［9］，使内窥镜技术适应症迅速扩大，近年来呈现爆发式增长，其核心操作为关节突成形［10］。传统关节突成形工具为环锯或螺旋骨钻。环锯技术用逐级环锯分次对关节突成形，尖锐的锯齿可能刺破黄韧带进入椎管损伤神经根［11］，亦容易在上关节突斜面上漂移，导致通道路径改变，术中发现关节突腹侧依然有明显骨质残留，从而将神经根覆盖，无法有效暴露神经根，且各级环踞切割后易在骨面上形成台阶，实际通道置入并不容易；螺旋骨钻技术利用TOMShidi 针钉穿上关节突，再分别用逐级环锯分次同轴对关节突进行磨削，骨钻很难改变初始轴心［12］，但是该技术第一级骨钻在导丝引导下进行，此时导丝被固定在狭窄的骨道中，所以第一级骨钻方向不易偏移，然而后续骨钻在被逐渐扩大的骨道中切骨时，导丝实际已经不能固定骨钻方向，所以稍不注意，依然会发生骨道漂移，对术者手感要求高，且对于骨质较致密者，磨除不易。上述二种技术均需要多次更换环锯或螺旋骨钻，操作繁琐，反复更换工具易发生工作路径改变［13］；此外术中透视反复多次，对术者及患者均存在较多辐射［14］，患者疼痛多次，体验较差。

为简化手术步骤，减少放射暴露，近年来有报道［15］采用导航辅助、超声引导、O 臂机引导下进行关节突穿刺、成形，均可降低穿刺难度，减少放射暴露，提高穿刺效率，但这些方法均需医院采购大型设备，同时配备一名操作技师，在大部分医院难以推广。基于现有条件，在临床实践中提出经皮腰椎内镜术中靶向锚定式椎间孔一次成形技术，该技术与周跃教授提出的ZESSYS 技术靶向椎间孔成形在理念上是一致的，均强调把需成形关节突作为“靶点”［16-17］，不同之处在于ZESSYS 技术利用的是双通道偏心工具，在成形通道外偏心靶向调整，而靶向锚定式椎间孔一次成形技术则采用自制的8.5 mm × 140 mm 鸭嘴套管，在通道内偏心靶向调整，该技术有2 个特点：（1）靶向锚定：自制的8.5 mm × 140 mm 鸭嘴套管，直径比joimax 配套的红色7.5 mm×160 mm 环踞大1 mm，其斜面锚定上关节突腹侧面，以上关节突腹侧面为靶点；（2）一次成形：7.5 mm × 160 mm 环踞在8.5 mm ×140 mm 套管的保护下进行关节突一次性成形后，取出环锯及其内部分上关节突，再更换为工作通道，术中仅更换工具一次，大大降低了工作路径的偏移，一次成形也降低了患者疼痛耐受次数，手术体验明显提高。本研究显示靶向锚定式椎间孔一次成形建立通道时间、有效透视次数、术中腰痛VAS 评分显著少于逐级成形，比较有统计学意义，显示该技术具有快速成形，耗时少，手术步骤简化，放射暴露减少，具有显著优势；基于良好的术中体验，靶向锚定式椎间孔一次成形患者手术满意度显著高于逐级成形患者，再手术意愿亦显著高于逐级成形患者。但是随着全可视内镜技术［18］、电磁导航技术［19］的发展及普及，将为内镜手术提供更精确的引导，实时显示手术器械的解剖位置，可帮助脊柱外科医生最大限度地切除病灶，达到彻底的减压效果，并有可能减少手术并发症的发生，尽管如此，对于仍热衷于盲视操作成形的内镜医生来说，靶向锚定式椎间孔一次成形技术仍有一定的临床应用价值。

综上所述，靶向锚定式椎间孔一次成形技术在经皮腰椎间孔镜术中可针对需要成形的上关节突腹侧面靶向锚定，快速成形，耗时少，简化手术步骤，减少放射暴露，为术中镜下操作夯实基础，是一种安全、有效、快速的成形方法，具有一定临床推广应用价值。当然，本研究为小样本单中心研究，对临床的指导价值受到一定的限制，期待今后的大样本多中心研究，能更好地为临床提供依据。