视频脑电图对热性惊厥患儿复发的预测价值

马碧泓，吴 斌，林 希，黄玲英，陈素清

热性惊厥(febrile seizure，FS)是儿童时期最常见的惊厥发作类型[1]。美国儿科学会(American academy of pediatrics，AAP)指出，脑电图不适合用于评估神经运动发育正常的单纯性FS患儿[2]，但对于复杂性FS的评估仍存在争议性[3]。临床中，由于患儿家属的主动要求、FS患儿的反复发作及医生的建议，仍有部分患儿进行脑电图检查。长期以来，脑电图预测FS的预后一直存在着争议[4-7]。本研究拟评估脑电图在患儿首次FS后复发的预测作用，确定影响复发的危险因素。

1 对象与方法

1.1对象 收集2015年9月—2019年5月在笔者医院儿科首次就诊并完成视频脑电图(video electroencephalogram，VEEG)检查的187例FS患儿的临床资料。165例患儿完成随访，其中男性113例，女性52例，年龄(24.9±15.3)月(6月～6岁)。纳入标准：符合2011年AAP的FS诊断标准[2]。排除标准：中枢神经系统感染及其他原因所导致的伴随发热的惊厥发作。根据临床特征，FS分为单纯性FS和复杂性FS。单纯性FS通常为全面性发作，一次热程中仅发作1次，发作持续时间<15 min。复杂性FS可表现为局灶性或全面性发作，一次热程中发作次数超过1次(≥2次)，持续时间≥15 min，发作结束后可有不同的神经系统异常的表现。FS复发指至少经历过1次FS，在新的一次热程中所出现的惊厥发作。

1.2方法 入组的FS患儿均在热退至少1周后进行VEEG检查。采用Nicolet Monitor数字化视频脑电监测系统，采用国际脑电图学会规定的标准电极放置法10-20系统电极放置法。VEEG监测过程中因未充分剥夺睡眠或其他原因所导致无法入睡的患儿，给予10%水合氯醛口服液(0.5 mL/kg)口服。一次VEEG监测记录包括完整的睡眠周期(清醒期和睡眠期)，尽可能地完成过度换气、闪光刺激诱发试验。对频繁复发(6月内≥3次或1 a内≥4次)的患儿给予地西泮口服间歇性预防治疗。观察首次发作的FS患儿的复发率。

1.3脑电图判读

1.3.1正常 适于不同年龄的正常背景活动，无异常波。

1.3.2思睡期阵发性棘波活动(pseudo-petit mal discharge，PPMD) 思睡期出现的广泛性3～4 Hz 高波幅慢波夹杂少许尖/棘波[8](图1)。

PPMD：思睡期阵发性棘波活动。

1.3.3非特性异常 背景活动异常，局灶性或广泛性慢波活动等。

1.3.4异常 痫样放电。根据VEEG的结果相应分为正常组、PPMD组、非特性异常组、异常组。

1.4统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 23统计软件处理数据。采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1基本资料 165例患儿完成随访。8例患儿从出现发热到惊厥发作时间<1 h，32例患儿该类信息不能获取，故最终统计分析中未包含这个变量。165例完全随访的患儿入院时的临床和VEEG特征见表1。PPMD组中，8例(40%)有FS家族史，1例(5%)有癫痫家族史；异常组中，15例(36%)有FS家族史，5例(12%)有癫痫家族史。这两类VEEG的患儿均较正常组有更高的FS家族史(29%)和癫痫家族史(0%)。

表1 165例热性惊厥患儿的临床及VEEG特征

2.2FS复发的多因素分析 FS患儿的年龄、性别、发作类型、FS家族史、癫痫家族史、发作时体温、不同结果VEEG相关的复发风险见表2。入组患儿中首次发作持续时间10～3 600 s，其中12例患儿的发作持续时间>15 min，而复发患儿的发作持续时间部分不能准确提供，故未能在表2中体现。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、性别、FS家族史、癫痫家族史、发作时体温均与复发无关，首次FS发作类型、不同类型VEEG与复发相关。单纯性FS和复杂性FS的复发率分别为55%和72%(P<0.05)，首次FS发作类型为复杂性FS是复发的独立危险因素。与VEEG正常组(54%)比较，PPMD组的复发率为90%，差别有统计学意义(P<0.05)；非特性异常组的复发率为64%，差别无统计学意义(P>0.05)；异常组的复发率为76%，差别有统计学意义(P<0.05)。VEEG提示PPMD和痫样放电是影响FS复发的危险因素。

表2 热性惊厥复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究纳入年龄6月～6岁、首次确诊为FS的患儿，尽管FS定义的年龄范围为6月～5岁的婴儿或儿童，仍将年龄范围扩大到6岁，原因是遗传性癫痫伴FS附加症(genetic epilepsy with febrile seizure plus，GEFS+)中，可能会发生单纯性FS，发病年龄为6月～6岁[9]。GEFS+中其他临床表型还包括FS附加症(FS+)、FS/FS+伴失神发作、FS/FS+伴肌阵挛发作、FS/FS+伴失张力发作等，但最常见的仍为FS，约占44%[10]。

本研究表明，FS首次发作类型为复杂性FS、VEEG提示PPMD和痫样放电是FS复发的危险因素。美国神经电生理学会指出，单纯性FS患儿不建议常规进行脑电图检查。然而，对于复杂性FS患儿是否需要脑电图检查存在争议[2]。我国《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2017实用版)》指出，在复杂性FS患儿中，推荐进行脑电图检查与随访[11]。有研究表明，表现为一次热程中多次发作[12]、呈癫痫持续状态[13]的复杂性FS更容易复发或发展为癫痫。本研究的多因素回归结果提示，复杂性FS是FS复发的独立危险因素。

1964年，Gibbs首次将PPMD定义为仅在思睡期中出现广泛性的3～4 Hz高波幅慢波夹杂少许尖/棘波，常常出现在有FS家族史的患儿中[8]。1983年，Alvarez等提出了一种类似模式，称为“思睡期阵发性棘波活动”，这种脑电图模式在23%的FS患者中出现，而在对照组中未发现[14]。本研究中，FS首次发作的儿童中PPMD的发生率较Alvarez等[14]报道的结果低，可能与判读脑电图医师的经验、主观性及对PPMD的了解度等有关。此外，与VEEG正常患儿比较，PPMD和VEEG痫样放电患儿的FS复发的风险更高。PPMD和VEEG痫样放电的FS患儿均可表现为单纯性或复杂性FS，但复杂性FS所占比例更高。在复发的复杂性FS患儿中，由于发作持续时间、一次热程发作次数等方面未能得到充分随访，故不能确定与入院时复杂性FS类型间的关系。

本研究还发现，在VEEG正常的92例FS患儿中，50例复发，复发的比例明显高于Cappellari等[8]的报道，这可能与入组患儿代表的是三级甲等医院的精选样本有关。

关于脑电图在FS儿童中预测长期预后的作用一直存在争议[15]。一些学者认为，脑电图上的痫样放电不是FS复发的危险因素，而是发展为癫痫的重要预测因子[4]。但其他脑电图结果(如PPMD)的预测价值还未得到充分的研究。对于家长和临床医生，FS复发是一个重要的问题。已有研究表明，发病年龄小、一级亲属FS病史、低热、发作前发热时间短(<1 h)、复杂性FS等是FS患儿复发的高危因素[16-19]。本研究不仅纳入了年龄、性别、发作类型等大多数研究所包含的常见因素，还将脑电图的改变纳入复发的危险因素，并细分为正常、PPMD、非特性异常、异常4组进行分析，得出结论：VEEG提示PPMD和痫样放电也是FS复发的高危因素。所以，脑电图的改变对FS复发有一定预测作用，建议在首次FS后完善脑电图以指导临床，判断预后。

本文为回顾性研究，无法将发作持续时间、一次热程发作次数等纳入最后的统计分析中。随访时间较短，最短仅1 a。有研究报道，FS患儿进行脑电图检查的最佳时间应该在发作10 d后，最早7 d[20]。但也有研究表明，FS患儿早期(24～48 h)和晚期(2周后)脑电图结果记录是一致的[21]。本研究VEEG检查时间均在热退1周后。若能将发作持续时间、一次热程发作次数、FS发作后VEEG检查时间等更多变量加入分析中，构建预测模型，结果将会更准确、完善。