肺超声在老年患者腹腔镜结直肠癌手术中的应用*

耿媛 杨宇焦 万勇 左友波 刘怡

(川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000)

据估计全球每年的手术量超过2.3亿[1]。 Gunnarsson等[2]研究显示，全麻术后肺不张的发生率高达约90%，肺不张会影响肺血流分布、气体交换，导致低氧血症、肺炎等，从而会延长术后康复时间、住院时间及增加住院费用等。老年患者的呼吸储备和气体交换功能下降，在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症。腹腔镜结直肠癌手术术中持续的气腹及头低足高位对老年患者循环与呼吸系统均产生显著影响，它会使膈肌上抬、降低功能残气量(Functional Residual Capacity, FRC)、降低总的呼气末肺容积(End-Expiratory Lung Volume，EELV)及增加肺不张面积，因此围术期肺不张及缺氧的发生风险增加[3]。CT被认为是诊断肺不张的金标准，但由于CT有辐射、费用昂贵、检查不便捷等缺点，限制了其在围术期的使用，因此，寻找CT的替代检查尤为重要。近年来，肺超声成功应用于胸腔积液、肺水肿、气胸、肺不张等疾病的诊断[4-13]，也应用于指导肺复张[14]。肺超声具有便捷、可重复性、无辐射、价廉等优点，目前主要应用于小儿[15-16], 而应用于老年患者的研究甚少，因此本研究拟通过肺超声评估该类患者术后肺不张的发生率及严重程度，并指导肺复张，为肺超声在临床中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月～2019年9月在我院拟行腹腔镜结直肠癌手术的42例患者为研究对象，年龄60～80岁，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，无神经肌肉疾病，体重指数(BMI)<30 kg/m2。采用随机对照法分为对照组(C组，n=21)和复张组(RM组，n=21)。排除标准：①术前有呼吸道感染，有咳嗽、咳痰等症状。②术前检查提示有肺不张、肺大泡、严重慢性阻塞性肺疾病、肺部手术史。③严重心律失常、冠心病、心脏手术史。退出标准：术中发生严重皮下气肿而影响超声检查，手术方式由腹腔镜更改为开腹以及术后送入重症监护室。本研究通过医院临床研究伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后予以心电图、氧饱和度、无创血压监测。以流量5 L/min、浓度100%的氧气面罩给氧去氮，麻醉诱导予以咪达唑仑0.04 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg或依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，行气管插管及机械通气。术中两组采取相同的麻醉方法及机械通气策略。机械通气策略：模式为容量控制通气，潮气量8 mL/kg(理想体重)，呼吸频率12～20次/分，根据PetCO2维持在35～45 mmHg之间进行调节，吸呼比1∶2。术中使用七氟烷0.4～2.0 MAC、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1维持，根据肌松监测追加肌松剂。手术体位为30°头低足高位，术中气腹压12～14 cmH2O。手术结束时(T2)RM组的肺不张患者在超声监测下进行肺复张，C组不进行干预。患者完全清醒、肌力恢复、潮气量及分钟通气量恢复正常后拔除气管导管，送入麻醉恢复室(Postanesthesia Care Unit, PACU)，并予以生命体征监测，鼻导管吸氧3 L/min。

1.3 肺超声检查 采用迈瑞超声诊断仪UMT-500，使用频率为2～5 MHz的腹部凸阵探头。患者左右两侧胸部被三条垂直线(胸骨旁线、腋前线、腋后线)以及两条水平线(平行于乳头、膈肌)分隔成12个区，见图1。在1～4区超声探头垂直于肋间隙进行扫查，在5～6区进行检查时，将患者前臂放置于头顶，检查侧身体稍向对侧倾斜，超声探头平行于肋间隙进行扫查，以有效地观察5、6区的情况。肺不张的严重程度由肺超声 (Lung Ultrasound, LUS) 分数表示，肺部12个区域中每个区域均由0～3的数值表示，两侧肺部的总分数在0～36，分值越大表示肺不张程度越严重，任何区域分数≥2定义为肺不张，评分标准[14, 17-18]见表1。参与肺超声检查的人员不进行评分，由另外两位研究人员通过盲法对图像进行评分，评分通过内部一致性检测。不同分数的肺超声图像见图2。

图1 十二分区

表1 肺超声评分标准(分)

图2 不同分数的肺超声图像

1.4 肺复张方法 手术结束时，RM组在超声监测下行肺复张，超声探头放置于肺不张最严重的区域，气道压力从10 cmH2O开始，每次递增5 cmH2O，最高不超过40 cmH2O，直到超声下见到胸膜下实变肺组织处的“碎片样”下缘逐渐靠近邻近胸膜，表明肺泡逐渐复张。当实变肺组织下缘与邻近胸膜贴近或平行时表明该处实变肺完全复张，以当时的压力维持40 s，平均动脉压及心率改变<15%，然后继续进行机械通气。C组不进行干预，继续机械通气。在拔管后30 min(T3)若观察到肺不张，则嘱患者深呼吸、咳嗽咳痰以促进肺复张。

1.5 观察指标 记录麻醉前(T1)、手术结束时(T2)、拔管后30 min(T3)的肺超声分数、肺不张严重程度、肺不张发生率，记录T1时 PaO2及SpO2、T3时 PaO2、PaCO2及 SpO2、手术时间、失血量、输液量、尿量。

2 结果

2.1 最终纳入研究的患者 共有42例患者纳入研究，其中C组和RM组各1例发生严重皮下气肿而退出，最终C组和RM组各20例患者纳入分析, 一共1440张肺超声图像纳入分析。

2.2 两组围术期相关指标比较 两组年龄、体重、ASA分级等围术期相关指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 患者围术期相关指标比较

2.3 两组肺不张发生率比较 T2时，RM组肺不张发生率100%，C组肺不张发生率95%，差异无统计学意义(P=1.000)。经过肺复张后，T3时，RM组肺不张发生率50%，C组肺不张发生率95%，RM组肺不张发生率明显低于C组(P=0.003)。

2.4 两组LUS总分比较 T1、T2时，两组患者LUS总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T3时，RM组LUS总分小于C组(P<0.001)。在RM组， T3时LUS总分小于T2时(P<0.001)；在C组，T2时LUS总分与T3时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图3。

2.5 T3时不同区LUS分数比较 T3时，在肺的左侧5区和6区、右侧5区和6区，RM组的LUS分数小于C组(P<0.05)；其余区域两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图4。

图3 两组患者LUS总分比较

图4 T3两组各个区域LUS分数比较

3 讨论

本研究结果显示，老年患者腹腔镜结直肠癌手术术后肺不张的发生率很高，C组为95%，RM组为100%，原因主要考虑为腹腔镜结直肠癌手术体位是头低足高位，而且术中建立气腹，头低足高位会引起膈肌上抬，肺受压引起肺不张，气腹会使腹内压增加及膈肌上抬，肺容积减少而肺不张面积增加[3, 19]。RM组经过肺复张后，LUS分数低于C组，但在T3时的SpO2、PaO2、PaCO2方面比较，两组并无差异(P>0.05)。在PACU两组均给予鼻导管吸氧3 L/min，吸氧状态下肺不张更严重的C组，也无缺氧等临床表现，肺复张是否对术后有更长远的影响，还需对患者术后进行随访研究。

在C组，T2与T3时的LUS总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这说明全麻导致的肺不张若不进行干预，并不会在短时间内自行消失。有文献报道，全麻导致的肺不张可以持续到术后数天，有些甚至会导致低氧血症、肺部感染等严重并发症[20-21]。

RM组行肺复张后，肺不张发生率明显下降，但当时在超声监测下观察到肺不张区域逐渐消失，肺完全复张，在拔除气管导管后30 min复查肺超声，发现50%患者仍然存在肺复张。原因考虑为：①患者在麻醉恢复室一直处于平卧位，该体位会降低功能残气量，加上膈肌上抬，胸腔受压引起肺不张。②如果患者存在痰液等分泌物而没有及时排除，会阻塞气道引起肺不张。③其他影响因素，如疼痛等。

肺超声已成功用于评估术后肺不张，与CT相比，肺超声诊断肺不张的敏感性为87.7%，特异性为92.1%，精确性为90.8%[22]。肺超声分数能有效评估肺通气状态，根据其分数的大小评估肺不张的严重程度。发生肺不张时，B线主要表现为数条垂直的激光样的B线或者大量合并的B线，但是B线并不是肺不张的特异性表现，因为肺水肿、肺炎、肺间质综合征等疾病也可观察到B线[4, 23-24]，因此需注意鉴别。实施肺复张的方法有多种，例如包括测量容积二氧化碳图、呼气末肺容积、电阻抗断层成像、肺超声等[25]，总的来说主要分为两类：一是逐渐增加气道压使肺复张，二是逐渐增加呼气末正压(Positive End-Expiratory Pressure，PEEP)使肺复张。而超声作为一种便捷可靠的工具，越来越多地应用于床旁，因此，本研究选择在超声实时指导下逐渐增加气道压使肺复张的方法。在超声监测下行肺复张，虽然可以直观看见肺复张的效果，但仍存在一些副作用，如选择肺不张最严重的区域作为监测部位，如果该肺区域完全复张，其他的肺区域就可能存在过度膨胀，但本研究在肺复张的过程中并未发生气胸、气压伤、机械通气导致的肺损伤、循环不稳定等并发症。

本研究也存在一些不足之处，一共在三个时间点进行肺超声检查，分别是麻醉前、手术结束时、气管导管拔除后30 min; 未在麻醉诱导后、建立气腹后行肺超声检查，故无法区分肺不张发生在哪个过程或者在哪一过程中加重。全麻导致的肺不张可能会持续到术后数小时甚至数天，未对患者术后回到病房后进行肺超声检查，无法了解患者术后肺不张的变化情况。

4 结论

老年患者腹腔镜结直肠癌手术术后肺不张的发生率极高，为100%。超声监测下肺复张能有效降低术后肺不张发生率，降低肺超声分数、肺不张严重程度及改善肺通气，肺超声可在围术期推广、使用。