食管胃底静脉曲张套扎术-硬化剂联合组织胶注射术治疗食管胃底静脉曲张*

2021-04-28张淼张琼英谭庆华

西部医学 2021年4期

张淼张琼英谭庆华

(1.四川大学华西医院内镜中心·四川大学护理学院，四川成都 610041;2.四川大学华西医院消化内科，四川成都 610041)

食管胃底静脉曲张是消化内科常见病，常见于门静脉高压病患者。食管胃底静脉曲张出血是肝硬化患者死亡的常见原因之一，食管胃底静脉曲张患者首次出血发生率为5%～15%，若未经有效治疗，60%左右患者可在首次出血1～2年内发生再次出血[1]。内镜下治疗是预防食管胃底静脉曲张出血的有效措施，随着内镜诊疗技术的发展与成熟，内镜已成为除手术、药物之外治疗食管胃底静脉曲张的主要手段[2]。目前，硬化剂注射、组织胶注射、食管静脉曲张套扎术广泛开展且公认有效，但单一治疗措施通常难以获得理想的治疗效果[3]。本研究旨在探讨食管胃底静脉曲张套扎术-硬化剂联合组织胶注射术治疗食管胃底静脉曲张的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年7月～2020年7月我院120例食管胃底静脉曲张患者资料，按治疗方式分为观察组(n=67)与对照组(n=53)。观察组实施套扎术-硬化剂联合组织胶注射术，对照组实施套扎术联合组织胶注射。纳入标准：①年龄18～80岁。②入院后接受肝功能、肝炎病毒标志物、凝血功能、血常规等生化检测，影像学检查提示肝硬化。③经胃镜检查证实为食管胃底静脉曲张。④既往未接受过相关治疗。⑤无消化道出血病史。排除标准：①有胃镜操作禁忌症。②合并门脉栓塞、癌栓、食管炎。③合并严重的心、肺、肾等脏器功能损伤。④怀疑有其他系统恶性病变。⑤预计生存期不超过3个月。⑥未接受定期随访、临床资料不完整。本研究获得医院伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备采用Olympus GIF-Q260(日本)电子胃镜，吸引器，COOK 6连发套扎器(美国)，Olympus 23G一次性内镜注射针(日本)，柏朗组织胶，葡萄糖注射液，聚桂醇注射液。

1.2.2 观察组套扎术-硬化剂联合组织胶注射术：初次治疗先行胃底静脉曲张治疗，退镜后行食管静脉曲张治疗。U型倒镜下在胃底曲张静脉中注射5 mL聚桂醇注射液(生产厂家：陕西天宇制药有限公司；规格：10 mL：0.1 g; 国药准字：H20080445)，快速注入0.5 mL组织胶+4 mL空气，再注入5 mL聚桂醇，针头回缩并拔针，观察有无出血，若有出血，则采用针鞘压迫止血。注射针鞘管触碰静脉，质硬提示效果满意，质软则需要追加注射。退镜后安装套扎器，再次进镜，对贲门上方2 cm左右处的曲张静脉进行负压吸引，直至静脉球变成红色，快速放置套扎环，解除负压、注入气体，套扎后的静脉球可见紫葡萄样变化。选择同断面水平套扎法，或退镜螺旋法，每次套扎4～6个点。

1.2.3 对照组套扎术联合组织胶注射：组织胶注射术前处理、术中探查同观察组，采用三明治注射法，在胃底曲张静脉中注射2 mL葡萄糖注射液+0.5 mL柏朗组织胶+2 mL葡萄糖注射液，围绕曲张静脉进行多点、多次注射，每个点注射量0.5～3 mL。注射后行食管套扎术治疗，治疗方法同观察组。

1.3 指标检测术后6个月复查胃镜，观察静脉曲张是否消失及静脉曲张程度，记录胃镜下食管红色征、门脉高压性胃病的发生情况，测量曲张静脉直径。采用彩色多普勒超声测定门静脉、胃左静脉、脾静脉平均血流速度。

1.4 疗效评估[4]食管静脉曲张分度标准：轻度：曲张静脉呈直线状或略迂曲，无红色征；中度：曲张静脉迂曲隆起，有红色征；重度：曲张静脉呈结节状或串珠状，有红色征。疗效评估标准：显效：胃底静脉曲张缩小80%以上，食管静脉曲张完全消失或分度下降2度；有效：胃底静脉曲张缩小30%以上，食管静脉曲张分度下降1度；无效：胃底静脉曲张缩小30%以内或无改善，食管静脉曲张无改善。以显效+有效为总有效，计算总有效率。

1.5 观察指标比较两组临床疗效，术后6个月内镜下特征(红色征、门脉高压性胃病)，术前、术后6个月曲张静脉直径，门脉(门静脉、胃左静脉、脾静脉)血流速度及并发症发生率。

1.6 统计学分析数据采用统计学软件SPSS 17.0进行分析，计数资料以百分率(%)表示，采用2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者性别、年龄、肝硬化MELD评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(×10-2)]

2.3 两组内镜下特征比较术后6个月，观察组内镜下红色征检出率低于对照组(P<0.05)；两组门脉高压性胃病检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组内镜下特征比较[n(×10-2)]

2.4 两组手术前后曲张静脉直径比较术后6个月，两组曲张静脉直径均较术前减小，且观察组小于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后曲张静脉直径比较

2.5 两组手术前后门脉血流速度比较术后6个月，两组门静脉、脾静脉血流速度均较术前增加，且观察组大于对照组(P<0.05)，胃左静脉血流速度较术前差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组手术前后门脉血流速度比较

2.6 两组并发症比较观察组出现低热9例，恶心、呕吐、反酸6例，上腹部不适2例，总发生率为35.37%(17/67)；对照组出现低热5例，恶心、呕吐、反酸4例，上腹部不适7例，总发生率为30.19%(16/53)。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(2=0.344，P=0.557)。

3 讨论

肝硬化门静脉高压可致食管胃静脉曲张破裂出血，严重危及生命，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一[5]。采用有效的措施治疗静脉曲张可预防出血、降低出血风险[6]。食管胃底静脉曲张的治疗手段包括内科药物治疗、外科手术治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜止血等，随着内镜技术的发展和成熟，内镜下止血应用越来越广泛[7]。

内镜下套扎术利用内痔橡皮环套扎原理，对于大表面的曲张静脉采用负压吸附，并以橡皮环机械性结扎在静脉根，已阻断血流，使曲张静脉形成血栓、溃疡、瘢痕，并逐渐纤维化，以达到治疗目的[8]。内镜套扎术治疗食管静脉曲张的止血效果及安全性已得到充分的研究证实[9]。但套扎术是针对表面积较大的曲张静脉进行吸附后再结扎，因此对于黏膜下的深支静脉或较小的曲张静脉则效果不佳[10]。内镜下组织胶注射治疗的原理是微量银离子环境下，组织胶可发生聚合链式反应而快速固化。组织胶是一种无毒的水样固化物，在生物组织中可迅速发生固化，接触血液几秒内即可形成永久性的血管内栓塞，因此可有效封堵血管[11]。但其局限在于，组织胶无法使血管纤维化，因此仍有新生血管不断生成，故治疗后仍有再出血风险，除此之外，单独组织胶注射术可能受到操作和剂量等因素的影响，有异位栓塞的风险[12]。硬化剂注射的原理是使曲张静脉血管内皮受损后即刻形成血栓，阻塞曲张静脉血管，同时使周围组织纤维化，压迫血管，实现治疗目的。静脉内、静脉旁注射硬化剂可在血管局部诱发炎症反应，在曲张静脉及周围结缔组织中形成纤维化，除了有效止血之外，还可预防新的曲张静脉出现，但单独应用硬化剂注射，拔针后易出现静脉渗血、出血[13]。

综合各治疗手段的特性，联合应用硬化剂与组织胶可快速、有效止血的基础上，预防曲张静脉新生，降低两者单独应用时可能出现的异位栓塞与注射时拔针出血的发生风险[14]。既往报道显示，食管胃底静脉曲张破裂患者实施内镜下组织胶注射术联合套扎术-硬化剂可提高止血效率，预防再次出血[15]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，术后6个月平均曲张静脉直径小于对照组，与唐娟等[16]的报道一致，提示食管胃底静脉曲张套扎术-硬化剂联合组织胶注射术治疗食管胃底静脉曲张可改善疗效。门静脉及其属支血流动力学改变是食管静脉曲张及破裂出血的发生基础，其中，胃左静脉是门脉高压症食管胃底曲张静脉的主要血供来源，因此检测门静脉及其属支血流动力学变化对于评估疗效及预测门脉高压出血具有重要意义[17-18]。根据本研究结果，术后6个月，两组门静脉、脾静脉血流速度均较术前增加，且观察组大于对照组，观察组胃左静脉血流速度大于对照组，但差异无统计学意义。分析原因，可能是由于术前门体分流较大，术后食管静脉被阻断，离肝血流转变为向肝血流，汇入脾静脉。并发症方面，未见严重并发症，两组患者术后均出现不同程度低热，恶心、呕吐、反酸，上腹部不适，但2～3 d后均得以缓解，且两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示不良反应轻微，安全性高[19-20]。但本研究为单中心、回顾性研究，未来尚需开展多中心、大样本研究，进一步证实结论。