三维CT血管造影在颅内微小动脉瘤诊断中的价值

袁丙阳

(舞钢市人民医院 CT室，河南 平顶山 462500)

颅内动脉瘤指颅内动脉壁向管腔外发出的异常膨出，好发于30～60岁人群，其中80%患者发生于颅底动脉环(Willis环)。大部分患者为先天性动脉瘤，呈囊状表现；后天性动脉瘤主要由动脉硬化引起，外伤性与感染性较为少见[1]。颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的常见病因，以剧烈头痛、意识障碍为主要临床表现，常伴有恶心呕吐、精神失常，脑膜刺激征阳性，严重者可出现颅内压升高和脑血管痉挛。直径<3 mm的颅内动脉瘤称为颅内微小动脉瘤(very small aneurysm，VSA)，大多呈椭圆状或扁平状，较难诊断，以往常通过三维数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊，但该检查方式需通过动脉穿刺完成，为有创检查方法，风险较大[2]。三维CT血管造影(CT angiography，CTA)具有无创、便捷的优势，逐渐用于临床。本研究分析三维CTA在VSA诊断中的应用价值。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年4月至2020年1月舞钢市人民医院收治的单发颅内动脉瘤患者93例，所有患者均行三维CTA检查。其中男51例，女42例；年龄33～67岁，平均(45.76±5.93)岁；体质量52～67.5 kg，平均(61.43±3.83)kg；预估出血量低于500 mL 64例，介于500～1 000 mL 29例；接受介入栓塞术治疗71例，接受动脉瘤夹闭术治疗22例；合并症状(可合并2种以上)：恶心、呕吐71例，意识障碍29例，言语不清18例，动眼神经麻痹7例。本研究经舞钢市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经介入栓塞或夹闭术确诊为颅内动脉瘤；术前均行三维CTA及三维DSA检查；患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：多发性动脉瘤；伴有全身急慢性感染。

1.3 检查方法

1.3.1三维CTA检查 患者取仰卧位，选择美国GE公司的64排螺旋CT对头部进行定位扫描，参数设置：管电压120 kV，管电流250～300 mA，螺距0.969，层厚0.625 mm，速度0.5 s·rad-1。将对比剂碘海醇(GE Healthcare AS，国药准字HJ20160027)以3～4 mL·s-1的速度，用高压注射器注入患者肘静脉进行增强扫描，以15～23 s作为延长时间，自颈2水平向上扫描至顶结节，并保证扫描线与颅底平行，时间15～20 s，图像重建层厚、间隔分别为1、0.5 mm，函数为10/43；将获得的原始数据传输并经工作站处理，使用遮盖容积重建(shaded volume reconstruction，SVR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)及仿真内镜对图像进行处理，并将SVR、MIP图像用切割工具进行切割，将瘤体解剖结构及周围组织最大程度显影。

1.3.2三维DSA检查 取右侧股动脉作为穿刺点，用20 g·L-1利多卡因(江苏朗欧药业，国药准字H32023259)行局部麻醉，并行常规消毒，采用5F脑动脉导管行双侧椎动脉、颈总动脉穿刺，将碘海醇注射液注入后行正位、侧位造影；在头部放置C臂机，根据动脉瘤位置，旋转DSA覆盖角度，以55°·s-1的速度从-120°旋转至120°，采集旋转造影数据并传送至工作站进行重建和三维处理。

1.4 评价指标由两位经验丰富的影像科医生对三维DSA、三维CTA进行阅片，若判定结果不一致，则经上级医生诊断。比较两种检查方法检出VSA的例数，以三维DSA为金标准，分析三维CTA的诊断效能；比较两种方法对不同部位VSA检出情况，包括前、后交通动脉，大脑前、中动脉，椎基底动脉、颈内动脉C3～7；比较两种方法测量的VSA瘤颈宽度及最大径。

2 结果

2.1 三维DSA检出结果93例颅内动脉瘤中经三维DSA确诊为VSA(动脉瘤直径<3 mm)者49例，占52.69%，非VSA者(动脉瘤直径介于3～5 mm)44例，占47.31%。

2.2 三维CTA诊断效能三维CTA检出VSA者47例，对VSA诊断灵敏度为95.92%(47/49)，特异度为93.02%(40/43)，准确度为93.55%(87/93)。见表1。

表1 三维CTA检查结果(n)

2.3 两种检查对不同部位VSA检出情况三维CTA与三维DAS对不同部位VSA检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两种检查不同部位VSA检出情况比较 [n(%)]

2.4 两种检查测得瘤颈宽度及最大径三维CTA与三维DAS测得的瘤颈宽度及最大径测量值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两种检查测得瘤颈宽度及最大径比较

3 讨论

VSA占颅内动脉瘤的6.2%～18.2%，属于特殊类型。颅内动脉瘤发生破裂的风险与瘤体大小密切相关，与非VSA比较，VSA因其瘤体颈较宽、瘤壁较薄而发生破裂出血的风险更大[3-4]。手术治疗VSA的指征为：(1)随访发现瘤体最大径增加、形态不规则或发生变化；(2)VSA位置发生在交通运输部位引起头痛、眼神经麻痹；(3)既往有颅内动脉瘤破裂史、合并高血压或有较长时间的吸烟史等[5]。VSA的术前诊断至关重要。既往临床上常通过三维DSA作为VSA诊断的金标准，具有特异度、灵敏度高的优势，通过对图像进行多角度旋转采集并进行三维重建，可清晰显示周围血管与VSA的空间结构和相互关系，并且能显示复杂病例的瘤颈宽度、最大径及其与载瘤动脉之间的关系，从而为临床治疗方式的选择提供依据[6-7]。但三维DSA需要进行股动脉或双侧颈动脉、椎动脉穿刺以完成造影显影，对机体造成一定的创伤，且检查费用昂贵，因此，部分患者不容易接受。

本研究结果显示，三维CTA对VSA诊断灵敏度、特异度和准确度均>90%，三维CTA、三维DSA两种检查方法对不同部位VSA检出率、瘤颈宽度及瘤体最大径测量值差异无统计学意义，说明与三维DSA比较，三维CTA对VSA具有较高的诊断效能，对不同部位VSA、瘤颈宽度及最大径均能进行较好的判断，其原因在于三维CTA是基于CT技术的基础上发展而来并与三维重建技术相结合，并通过采集多个数据、与多角度旋转相结合，使获取的图形具有三维立体感，从而清晰地显示载瘤动脉的形态、走行及血管壁钙化情况，并且对载瘤动脉、VSA与周围组织、骨质的空间结构显示清晰，有利于临床医生对手术方式的选择[8-9]。三维CTA通过支持向量回归(support vector regression，SVR)和MIP技术，能够清晰显示病变血管的位置、走向和形态，并通过多层面重建将病变血管在不同层面进行显示，从而清晰显示病变血管与周围的关系。同时三维CTA能通过SVR技术进行多角度旋转，将瘤体宽度、最大径进行准确测量，且测量值与三维DSA并无明显差异[10]。三维CTA与三维DSA相比，仅需要进行肘静脉穿刺，创伤极小，风险更低，且操作更加便捷，费用较低，患者更容易接受。在进行三维CTA检查时，应注意严格控制对比剂注入速度，避免对比剂外渗，并选择对比剂峰值时间作为参照，选择触发时间，可使检测结果更加准确。

综上所述，三维CTA对VSA具有较高的诊断效能，对颅内不同部位VSA、瘤颈宽度及最大径均能进行较好的判断，可为临床诊疗的选择提供有价值的参考依据。