帕瑞昔布超前镇痛联合硬膜外自控镇痛+鸡尾酒疗法用于髋关节置换术后镇痛临床研究*

2021-04-28张宝喜

中国药业 2021年8期

张宝喜

（河北省石家庄市中医院，河北石家庄 050000）

髋关节置换术是髋关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等髋关节病变进展至晚期的主要治疗方法［1］。但该手术较复杂，且创伤性较大，患者的应激反应强烈，术后多出现难以忍受的疼痛感，影响康复进程和生活质量［2］，需对患者进行术后镇痛治疗。目前，临床常用术后镇痛方法有硬膜外自控镇痛法［3-4］和鸡尾酒疗法［5］，但部分对疼痛耐受较差的患者仍难获得满意的镇痛效果。超前镇痛是近几年临床疼痛管理中新兴的一种镇痛干预方法［6］。帕瑞昔布为选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂，也是常用的超前镇痛剂［7］。本研究中探讨了帕瑞昔布超前镇痛结合硬膜外自控镇痛+鸡尾酒疗法用于髋关节置换术后镇痛的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：有髋关节置换术适应证，能耐受该手术；对本研究拟用药物无过敏反应。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：手术禁忌证；药物过敏史；心、肝、肾功能严重不全；基础资料、临床资料缺失或不完整；术后出现严重并发症而退出本研究。

病例选择与分组：选取我院2017 年6 月至2019 年6 月行髋关节置换术的患者98 例，随机分为观察组和对照组，各49 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n ＝49）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝49）

1.2 方法

两组患者入室后进行心电监护，采用腰麻加连续硬膜外复合麻醉或气管内插管复合麻醉，术中采用IMEC型监护仪（深圳迈瑞医疗电子股份有限公司）监测生命体征，行髋关节置换术，术后给予硬膜外自控镇痛+鸡尾酒疗法。硬膜外自控镇痛：使用一次性LPP01-100 型电子微量泵（保定兰格医疗设备有限公司），取盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca Pty Ltd，国药准字H20100083，规格为每支100 mL ∶0.2 mg）10 mL+盐酸吗啡注射液（东北制药集团第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格为每支1 mL ∶10 mg）1 mL+0.9%氯化钠注射液（石家庄四药有限公司，国药准字H13023202，规格为每支100 mL ∶0.9 g）配制成100 mL混合镇痛液；微量泵总容量100 mL，单次剂量1.5 mL，维持剂量2 mL／h，负荷剂量1.5 mg，间隔时间20 min，持续24 ～48 h。鸡尾酒疗法：将盐酸吗啡注射液1 mL+盐酸罗哌卡因注射液10 mL+地塞米松磷酸钠注射液（济南利民制药有限责任公司，国药准字H37021224，规格为每支1 mL ∶5 mg）2 mL+盐酸肾上腺素注射液（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020575，规格为每支1 mL ∶1 mg）1 mg+0.9%氯化钠注射液配制成100 mL 混合镇痛液；假体植入和手术完全止血后，在关节囊、臀大肌、髂腰肌、臀中肌等部位采用多点浸润的方式每个部位注入15 mL。观察组患者在麻醉诱导前加用注射用帕瑞昔布钠（美国辉瑞制药公司，进口药品注册证号J20130044，规格为每支40 mg）40 mg+0.9%氯化钠注射液5 mL 静脉推注以超前镇痛。

1.3 观察指标

统计患者的手术时间、苏醒时间、拔管时间；采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估患者的认知功能，满分30 分，分值越高表明认知功能越好；分别于术后2，4，8，12，24 h 时采用视觉模拟评分（VAS）法评估患者术后疼痛程度，满分10 分，分值越高表明疼痛越剧烈；统计患者术后阿片类镇痛药物用量和自控镇痛总次数。分别于术前及术后24 h 采集患者的空腹静脉血，置抗凝管中，半径12 cm、5 000 r／min 离心10 min，分离、得血清，采用酶联免疫吸附法检测血清C 反应蛋白（CRP）水平，采用放射免疫发光法检测皮质醇（Cor）水平，采用高效液相色谱法检测血清中去甲肾上腺素（NE）水平。检测试剂盒、试验材料均购自上海阿拉丁试剂有限公司，操作步骤严格按仪器操作规程和试剂盒说明书进行。观察患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。检验水准α ＝0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表6。

表2 两组患者手术相关指标比较（±s，n ＝49）Tab.2 Comparison of operation-related indexes between the two groups（±s，n ＝49）

组别观察组对照组t 值P 值手术时间（min）93.29±15.78 91.09±14.19 0.726 0.470苏醒时间（min）5.27±1.91 5.01±1.87 0.681 0.498拔管时间（min）8.72±2.89 8.46±2.75 0.456 0.649 MMSE 评分（分）24.38±3.90 24.91±3.94 0.669 0.505

表3 两组患者术后VAS 评分比较（X ±s，分，n ＝49）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（X ±s，point，n ＝49）

表4 两组患者镇痛药物用量及自控镇痛总次数比较（±s，n ＝49）Tab.4 Comparison of the dosage of analgesic drugs and total times of PCEA between the two groups（±s，n ＝49）

组别观察组对照组t 值P 值阿片类镇痛药用量（mg）81.27±14.37 90.98±15.14 3.256 0.002自控镇痛总次数（次）14.74±4.90 19.82±6.02 4.581 0.000

表5 两组患者氧化应激指标水平比较（±s，n ＝49）Tab.5 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，n ＝49）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，*P ＜0.05.

组别CRP（mg／L） Cor（μg／L） NE（ng／L）观察组对照组t 值P 值术前13.92±2.93 14.56±2.90 1.087 0.280术后24 h 43.13±5.78*48.10±5.97*4.187 0.000术前57.31±6.98 58.09±6.79 0.561 0.576术后24 h 78.45±9.12*85.52±10.09*3.639 0.000术前22.18±3.19 22.09±3.05 0.143 0.887术后24 h 62.14±8.10*67.35±8.78*3.053 0.003

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n ＝49］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝49］

3 讨论

髋关节置换术是骨科较复杂的手术类型，具有手术创伤大、术后疼痛程度高等特点［8］。目前，常用术后镇痛方法有硬膜外自控镇痛和鸡尾酒镇痛疗法。硬膜外自控镇痛是将镇痛药物通过微量泵以小剂量持续输注至硬膜外，阻断痛觉刺激传入脊髓，抑制疼痛的神经传导通路，且阿片类镇痛药物作用于中枢神经系统可提高患者的痛阈，从而发挥良好的镇痛作用［9］。鸡尾酒镇痛疗法是将镇痛混合液在手术部位的周围多点注射，从而提高关节周围传入神经元的痛阈，达到有效的镇痛［10］。但在两种镇痛疗法发挥作用时，患者已产生了较强的疼痛刺激，故对疼痛忍耐力差的患者常难以获得满意的镇痛效果。

超前镇痛是指在患者疼痛刺激产生前即给予预防性镇痛药物干预，以消除或降低疼痛伤害性刺激在中枢神经系统的传导，从而预防和减轻甚至消除术后疼痛的发生［11-12］。本研究结果显示，观察组患者术后2，4，8，12，24 h 时的疼痛程度较对照组显著减轻，体现了帕瑞昔布超前镇痛的显著镇痛效果。帕瑞昔布是新型非甾体抗炎镇痛药，可选择性抑制COX-2，阻断花生四烯酸合成前列腺素、前列环素和血栓素-2 等炎性介质的释放而抑制机体的疼痛超敏［13］；还可抑制中枢COX-2 表达，从而发挥外周、中枢的双重镇痛作用［14-15］。本研究中，观察组患者术后阿片类镇痛药物用量和自控镇痛次数显著减少，镇痛效果良好。观察组术后CRP，Cor，NE 水平均明显低于对照组，得益于帕瑞昔布强大的抗炎作用，降低了机体的炎性因子水平，从而可有效抑制应激反应水平［16］。两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间、MMSE 评分比较无明显差异，表明增加帕瑞昔布超前镇痛不会延长手术时间，对患者的术后苏醒及术后认知功能无不良影响。两组不良反应发生率相当，提示增加帕瑞昔布超前镇痛不会明显增加不良反应。

综上所述，帕瑞昔布超前镇痛联合硬膜外自控镇痛+鸡尾酒疗法用于髋关节置换术患者术后镇痛，能显著减轻术后疼痛感，减少镇痛药物用量，减轻术后的应激反应，且不影响患者的苏醒时间和认知功能。