战斗机飞行员无症状未破裂颅内动脉瘤2例

陈大伟，石 进，尹延伟，杨 芬，赵 聪，李文平

1 病例资料

例1，男，35岁，已婚，高性能歼击机飞行员，飞行时间1 950 h。于2018年8月因四代机改装体检在空军特色医学中心行头颅磁共振血管造影（MRA）显示左侧颈内动脉眼动脉段略膨隆，考虑不除外动脉瘤。2018年9月，在北京天坛医院行头颅CT血管造影（CTA）显示双侧颈内动脉眼动脉起始处可见异常膨隆，左侧为著，动脉瘤可能性大；2018年10月，在我中心神经内科行脑血管三维数字减影血管造影术（3D-DSA）检查显示，左侧颈内动脉眼动脉段（C6）血管壁可见大小约3.5 mm×2.2 mm的管壁突起，考虑宽颈、囊性动脉瘤（图1）。既往体健，入院内科查体和神经系统查体未见异常。诊断为颅内动脉瘤。经过专科会诊及飞行人员健康鉴定委员会讨论，考虑动脉瘤破裂风险小，且为双座机，给予飞行合格结论，继续原机型飞行。患者继续参加飞行180 h，于2019年5月和10月2次返中心复查，颅内动脉瘤无变化，但考虑到颅内动脉瘤破裂会导致空中失能，结论改为“歼击机飞行不合格，建议降机种飞行”。

图1 例1的影像学表现

例2，男，34岁，已婚，歼击机飞行员，飞行时间1 100 h。患者2019年8月在某地飞行员体检时行头颅MRA检查，结果显示左侧大脑中动脉外侧裂段动脉瘤，直径约7.5 mm。2019年9月进一步行头颅CTA检查显示左侧大脑中动脉分叉处有一窄颈、囊性动脉瘤，瘤颈宽2.7 mm，瘤体最大直径7.0 mm（图2A、C、D）。入院后内科查体和神经内科查体未见异常。诊断为颅内动脉瘤，经空勤病例讨论，考虑动脉瘤破裂风险较大，建议手术治疗。于2019年10月全麻下行左侧大脑动脉瘤夹闭手术，术后1.5个月返院复查脑血管DSA示动脉瘤夹闭完全，未见显影（图2B）。术后出现继发性癫痫，一直服用抗癫痫药物，结论为飞行不合格。

图2 例2的影像学表现

2 讨论

颅内动脉瘤是颅内动脉由于先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性等因素在血流动力学负荷和其他因素作用下，动脉壁逐渐形成的异常突起。未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIAs）指没有破裂出血史或与出血没有直接关系的动脉瘤[1]。UIAs主要包括以下3类：①偶然发现的无症状UIAs；②表现为占位、不适和梗死等症状性UIAs；③因蛛网膜下腔出血而发现的颅内多发动脉瘤中UIAs。多数UIAs属于第一类无症状UIAs[2]。虽然既往有文献报道运输机和客机的通信员和机械师被发现破裂或未破裂颅内动脉瘤[3-4]，但笔者首次报道在战斗机飞行员中发现无症状UIAs。

本次病例中，2例飞行员无症状UIAs均在体检中通过MRA检查被发现。虽然DSA，尤其3D-DSA，是诊断颅内动脉瘤的金标准，但因其有创的特点而限制了应用。CTA和MRA对发现3 mm以上的颅内动脉瘤具有很好的特异性和敏感性。与CTA比较，时间飞跃法的TOF-MRA不需要注射对比剂，且无放射性，已广泛应用于高危人群UIAs的筛查和随访[5]。近年来，随着头颅MRA在飞行员体检和改装体检中广泛应用，将会有越来越多的飞行人员UIAs被发现。国外的航空医学鉴定指南和我国飞行人员体格检查标准均缺乏对飞行人员无症状UIAs的处理意见和航空医学鉴定标准，因此，如何进行医学鉴定成为棘手问题。一方面，大多数无症状UIAs长期处于“静止期”，终生不破裂且无临床症状，盲目停飞将对空军战斗力造成巨大损失；另一方面，少部分颅内动脉瘤可逐渐生长，出现压迫症状或突然发生破裂出血，同时飞行过程中加速度也会对血流动力学产生显著影响，可能加速动脉瘤的生长和破裂速度，盲目放飞将增加飞行安全的风险[6]。

本病例1中战斗机飞行员的UIAs＜5 mm，形态规则、宽颈、单发、无子瘤，非前交通、后交通及后循环等破裂高危位置，考虑破裂风险较低，经保守治疗后被批准特许飞行，飞行1年后动脉瘤形态无明显变化。同时，Jackson等[4]在1名客机机械师上发现类似形态特点的UIAs，经专科评定后给予继续飞行的许可，随访观察动脉瘤无明显变化。因此，对于伴有破裂风险小的无症状UIAs的飞行人员，飞行相对安全，经过全面评估后可考虑保留继续飞行资格，但需监测动脉瘤形态变化。本病例2中战斗机飞行员的UIAs7.0 mm，为窄颈动脉瘤，考虑破裂风险较高，行动脉瘤夹闭手术，术后出现继发性癫痫，给予抗癫痫药物治疗，飞行不合格。虽然既往有报道称1名运输机通信员颅内动脉瘤经夹闭手术后，患者被批准特许飞行[3]，但是本例患者为战斗机飞行员，且抗癫痫药物对认知有一定影响，能否获得特许飞行资格仍需未来评定的结果。此外，虽然动脉瘤介入手术技术已被广泛应用于颅内动脉瘤的治疗，但是目前研究表明外科手术治疗的安全性和有效性仍优于介入治疗[7]。不过，随着介入技术和材料的不断发展，其安全性和有效性的不断提高，其创伤小的特点必将使更多的无症状UIAs飞行员获得特许飞行资格。

综上所述，飞行人员UIAs发生、生长和破裂可能受到患者本身特点、动脉瘤形态学和血流动力学特点及飞行加速度等多种因素的影响，医学鉴定是需要综合考虑，个体化评定。