急性心肌梗死PCI术后患者5 d心脏康复程序效果研究

郭晓岚，卫 攀，李粉娜，王 珍，程苗苗，郎红娟

我国心血管病发病率及病死率仍处于上升阶段，心血管病死亡率占城乡居民总死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率从2005 年开始呈现快速上升趋势[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗能迅速开通相关梗死动脉，恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌，是降低AMI患者病死率的有效措施之一[2]，但PCI不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，也不能降低冠心病的危险因素，术后患者依然面临冠状动脉再狭窄和缺血的风险[3]。心脏康复能有效减少AMI后的心室重塑，降低AMI的再发生率和远期病死率[4]。欧洲心脏病学会（ESC）2012年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南[5]明确提出，未出现缺血性症状、心力衰竭或严重心律失常的AMI急诊PCI术后患者，推荐入院后即开始Ⅰ期心脏康复，卧床不应超过12～24 h。然而，目前国内Ⅰ期心脏康复策略多采用1周康复程序，即术后第1天绝对卧床，术后第2天利用床边便椅，术后第3天床下站立，卧床时间延长，导致患者体力失调，增加不良心理情绪，影响康复效果[6]。因此，本研究自行修订5 d康复程序，并探讨了5 d康复程序在AMI行PCI术患者Ⅰ期心脏康复中的安全性和有效性，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法，选取2019年3月1日—5月31日在空军军医大学唐都医院心内CCU住院的AMI患者100例。纳入标准：符合国际心脏病学会AMI诊断标准，初次诊断为AMI[7]；入组患者均行PCI治疗；小学及以上文化程度，能正确理解运动程序；无意识和认知障碍；对本研究知情同意。排除标准：合并左主干病变；伴有不稳定性心绞痛、心力衰竭、心源性休克、未控制的高血压（静息状态下收缩压＞160 mmHg或舒张压＞100 mmHg）等严重并发症；合并心律失常：恶性室性失常（室速、室颤、RonT、频发室早、多源室早）、二度或三度房室传导阻滞，室上性心动过、心房纤颤等；有恶性肿瘤、严重肝肾疾病及慢性肺病；不能运动及配合者[8]。其中男85例，女15例；年龄39～83岁，平均（57.00±1.15）岁；以患者住院顺序进行分组，奇数组为对照组（50例），偶数组为观察组（50例），对照组4例退出康复程序，其中PCI术后假性动脉瘤1例、严重多支病变1例、心力衰竭1例、消化道出血1例。观察组3例退出，室颤1例、血小板、PT、APTT报危急值1例、下肢深静脉血栓1例。2组中均无死亡及再梗死病例发生。对2组患者的年龄、性别、学历、吸烟史、合并症、是否行PCI术等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2组急性心肌梗死PCI术后患者一般资料比较[例（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 修订康复程序 成立康复医护团队，通过循证，自行制定AMI行PCI术患者桡动脉和股动脉路径5 d康复程序。运用访谈法，调查西安市3所三级甲等教学医院心血管内科医护人员20人次，修订5 d康复程序。

1.2.2 康复程序信度和效度测量 内在信度：计算Cronbach's a系数。以Pearson相关系数分析重测信度；重测信度：随机抽取心内科护士45人进行调查，以匿名方式进行，采取编号对应法，要求参与重测的护士每人自拟一个6位编码并熟记，在第1次调查和间隔3周后的二次调查时，均填写该编码。结构效度：采用因子分析进行降维和变量分类，分析量表的结构效度。

1.2.3 预实验 选择5名患者进行预实验，根据结果再次修订5 d康复运动程序。

1.2.4 康复方法 成立康复小组，成员包括护士长，2名责任护士，1名医师。小组成员在研究前均接受心脏康复规范培训。患者入组后，分别由经过培训的2名护士进行康复程序指导，全程进行严密评估、监测并记录。对照组：按照《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[9]推荐的1周康复程序：①术后第1天：绝对卧床，护理人员帮助进食；穿刺部位加压包扎12 h，床上被动四肢关节活动。②术后第2天：床边使用便椅，床上主动四肢关节活动。③术后第3天：下床站立，病房内慢走15～25 m，2次/d。④术后第4 天：室内做热身活动，步行25～50 m，2次/d。⑤术后第5天：步行100～150 m，上、下一层楼，2次/d。⑥术后6～7 d：步行200～400 m，上、下两层楼，2次/d。观察组采用自行修订的桡动脉和股动脉路径5 d康复程序方案。干预方案由日常生活、基础运动、强化运动、健康教育等4部分组成。①日常生活：第1天自行或协助下洗漱、进餐、床上大小便；第2天自行洗漱、进餐，坐便椅排便或床上排便；第3天大部分生活自理、床边如厕；第4～5天全部自理。②基础运动：第1天呼吸操训练、床上坐15～30 min，2次/d；第2天床边坐椅子15～30 min，2次/d；第3天床边坐椅子60 min，协助下室内行走10 min；第4天室内行走20 min，2次/d；第5天室内自由行走。③强化运动：分为术肢和其他肢体两种，术肢方案：前3 d不同，桡动脉路径：第1天被动活动、按摩仪10 min/次，2次/d；第2天主动活动、按摩仪、握力球各15 min/次，2/d；第3天按摩仪、握力球、手指操各15 min/次，2/d。股动脉路径：第1天髋关节制动12 h，踝背屈、趾屈, 10 min/次，3次/d；第2天踝背屈、趾屈15 min/次，2次/d；第3天踝背屈、趾屈20 min/次，下肢抬高30°，15 min/次，2次/d；第4天2 kg哑铃、瑜伽球10次，2次/d；第5天，运动单车最低功率10 min。其他肢体方案：第1天上肢伸展10 min/次，卧位下肢抬高30°，10 min/次，2次/d；第2天上肢屈曲15 min/次，坐位下肢抬高60°，15 min/次，2次/d；第3天上肢上举20 min/次，坐位下肢抬高60°，20 min/次，2次/d；第4天运动单车、瑜伽球；第5天行6 min步行试验。④健康教育：第1天饮食、药物不良反应；第2天运动程序安排、戒烟限酒及心理指导；第3天冠心病危险因素控制、合理膳食；第4天情绪、睡眠及家庭康复指导；第5天6 min步行试验方法意义及出院指导。

1.2.5 终止康复程序指征 活动后出现胸闷、胸痛、气短；活动后心率增加20次；活动后心率＜50次/min或＞130次/min；活动后收缩压增加30 mmHg或舒张压下降20 mmHg；活动后心电图ST段抬高或压低1 mV；出现严重心律失常；活动后患者自觉劳累程度分级（Brog）＞15分[8]。

1.2.6 监测方法 2组均给予心电监测，护士观察并记录运动前、中、后心率，血压，心电图ST段变化，Brog分级和不适主诉，入院第1天和第5天分别进行生活质量测评、焦虑量表测评。

1.2.7 运动耐力评定 6 min步行试验（6 minute walk test，6MWT）：通过对患者运动耐力检测，评价其心脏功能、治疗效果和预后，是一种简单、低成本、有效且可靠的评估心脏功能的运动试验方法。由护士为患者连接单导联动态心电记录仪，指导患者根据自己的速度步行6 min。每分钟提示患者时间并反馈，评估有无胸闷、胸痛、头晕、气促等不良反应，步行前、后测量患者心率、SpO2及血压[10]。代谢当量（METs）：机体代谢当量计算公式：METs＝（4.948＋0.023×6 min步行距离）/3.5[11]。能客观测量各种活动方式的强度及活动量，患者根据能达到的代谢当量活动，既可克服活动量不足，又能避免活动量过大。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，统计入组患者心律失常、心力衰竭、心绞痛、焦虑、便秘发生率、平均住院日、平均住院费用及6-MWT，计数资料以率（%）表示，2组间数据进行比较采用χ2检验方法；计量资料采用±s表示，组内比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心律失常、心力衰竭、心绞痛、左室射血分数比较 观察组左室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 2组急性心肌梗死PCI术后患者心律失常、心力衰竭、心绞痛、左室射血分数比较

2.2 心率、血压、ST段变化比较 与对照组比较，心率、血压、心电图ST段差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 2组急性心肌梗死PCI术后患者心率、ST段变化、血压比较

2.3 生活质量、焦虑比较 2组出院前生活质量与焦虑评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 2组急性心肌梗死PCI术后患者生活质量、焦虑评分比较（分）

2.4 便秘、平均住院日、6 min步行试验比较 2组便秘发生率第1天、出院前比较差异无统计学意义（P＞0.05），第2天比较差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院日、6MWT差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 2组急性心肌梗死PCI术后患者便秘、平均住院日、6MWT比较

3 讨论

研究显示，AMI患者院内死亡风险极高，发病当天死亡人数占院内总死亡人数的32.2%，住院7 d内死亡人数占院内总死亡人数的73.4%，其中心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症是AMI患者猝死的主要原因[12]，且多发生在发病7 d内，因此，Ⅰ期康复（院内康复期）是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教的关键时期，对AMI行PCI术后患者康复有着重要意义。

3.1 5 d康复程序在AMI患者PCI术后I期康复中的优势 AMI患者急性期康复的目标是生命安全和回归正常生活，因此，早期运动的安全性是康复治疗的关键点。5 d康复程序的优势在于：①康复时间提前，本研究遵循欧洲指南建议，将患者心脏康复运动时间提前至术后即刻，即术后就开始进行规律肢体活动、呼吸训练，术后4～12 h下床活动，将常规1周康复程序的运动时间提前24 h；②根据手术路径设计不同心脏康复运动程序，设计专门针对桡动脉和股动脉手术路径不同的5 d康复运动程序，实现精准康复；③标准化设计运动方式、强度和时限，并经过3所三级甲等教学医院心血管内科医护人员函询、修订，进行信效度测量，实现科学康复，保证了早期康复的安全性。本研究结果显示，5 d康复程序并未增加AMI患者急性期心血管事件发生率和病率，2组心律失常、心力衰竭、心绞痛发生率差异无统计学意义，且观察组平均住院日较对照组缩短，说明在医护团队严格评估、监测下，AMI患者实施5 d康复程序安全可行。同时，观察组15名患者3 d后直接由CCU出院，提示心脏康复的时机越早，对机体神经系统的调节作用越强，越能缩短AMI患者PCI术后恢复时间[13]，从而提高生命质量。

3.2 5 d康复程序有助于促进AMI患者心脏功能快速恢复，提高运动耐力 AMI患者常伴有心肺功能衰减等症状，严重影响其生存能力［14］。AMI后，即使快速开通血管，恢复冠脉血流灌注，仍然会有部分心肌受损，影响心脏功能。Xu等[15]研究表明，早期开展康复运动能加速顿抑区域心肌功能恢复，从而在在短时间内改善心功能。左室射血分数是判断心功能的常用指标［16］，本研究结果显示，观察组干预后左室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因可能是5 d康复程序术后即开始规律运动锻炼，使患者冠脉血流量增加，增大了毛细血管渗透能力和（或）毛细血管交换面积，促进了侧支血管生长，加快了血液循环，从而改善心肺功能［17］，因此，左室射血分数明显提高。

5 d康复程序科学设计渐进式运动方式，形成路径化标准运动方案，全程医护人员监测指导，极大提高了患者安全感和康复依从性，规律运动帮助患者建立冠状动脉侧枝循环，加快体液和血液循环，促进新陈代谢，提高肌肉强度，从而提高运动耐力［18］。6MWT不仅是一种简便易行的运动耐量试验，也是早期评估AMI后心脏及运动能力的方法［19］。本研究出院前测试2组患者6MWT距离，观察组优于对照组，说明5 d康复程序可改善患者心输出量，提高运动耐力。出院前进行6MWT测试，可预测和评估最大心率及耗氧量，为制定出院后安全运动康复方案提供科学依据。

3.3 5 d康复程序能提高AMI患者自我效能，改善不良情绪，提高生活质量 康复运动能促进患者日常生活能力与运动能力快速恢复，而患者生活自理能力的高低则会影响其长期的健康与幸福感。AMI发病急、病情危重，约40%的患者存在轻度焦虑和抑郁心理[20]，而焦虑、抑郁又会增加AMI患者猝死风险，原因是焦虑等负性情绪使患者交感神经系统功能亢进，儿茶酚胺浓度升高，加重心脏负担，增加心脏破裂及心室颤动的危险[21]。早期运动康复能提高患者的自我效能[22]，使患者在运动中获得一种成就感，极大改善焦虑、抑郁和不确定感带来的不良情绪，增强重返社会的信心，提高满意度。本研究观察组出院前的焦虑评分低于对照组，生活质量评分优于对照组，入院第2天便秘发生率低于对照组，表明5 d康复程序干预能减少患者焦虑、便秘等并发症，提高生活质量，促进身心健康。

5 d康复程序安全、有效，能促进PCI术后AMI患者心功能快速恢复，提高运动耐力和自理能力，缩短住院时间，降低便秘、焦虑发生率，提高生活质量。Ⅰ期康复是心脏康复的关键时期，本研究重点探讨了PCI术后AMI患者运动康复的效果，对营养、心理、戒烟限酒以及药物处方等综合干预效果需进一步探索，最好能建立心脏康复多学科综合治疗团队，优化医疗资源，为患者提供最优康复方案，以期更好地改善预后。