袖状胃切除和Roux-en-Y胃旁路手术后贫血的发生原因和预防策略

董志勇 陈国骥 胡瑞翔 姜舒文 陈文辉 王存川

(暨南大学附属第一医院胃肠外科，广东省广州市 510630)

随着经济社会的快速发展和生活方式的巨大改变，肥胖症的发病率在世界范围内越来越高，肥胖还会引起肥胖相关的代谢并发症[1]。我国成年人肥胖率已超过10%，且有进一步增长的趋势[2]。循证医学证据表明，对于重度肥胖患者，减重手术可以有良好的减重效果，同时还可治疗2型糖尿病，具有缓解相关代谢疾病等效果[3]。根据2018年最新版国际肥胖与代谢病外科联盟全球数据注册系统数据报告[4]，已有38.2%的肥胖患者接受Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)，46.0%的肥胖患者接受袖状胃切除术(sleeve gastrectomy, SG)。据中国肥胖代谢外科数据库统计，2019年我国减重手术已逾11 700例，其中85.78%为SG，11.43%为RYGB[5]。因此，SG和RYGB是国内外减重手术最常见的手术方式，这两种术式在全国各地开展得越来越多，然而部分患者术后会出现贫血症状，可能会降低减重手术的获益，从而越来越引起减重外科医生的重视。本文旨在以两种主流术式(RYGB和SG)为重点，与同行们探讨减重手术后贫血的发生原因和预防策略。

1 SG和RYGB后贫血的发生率

RYGB属于限制-吸收不良型减重手术，而SG为限制型手术。Kwon等[6]通过Meta分析指出RYGB术后更容易缺乏维生素B12(vitamin B12，Vit B12)(OR=3.55，95%CI1.26～10.01，P<0.001)。Gu等[7]的系统评价指出RYGB术后比SG更易合并贫血(OR=0.69，95%CI0.48～0.98,P=0.04)。但Weng等[8]针对RYGB术后贫血的Meta分析显示，术后1年和2年的贫血发生率分别为20.9%和25.9%，值得注意的是，该研究所纳入病例术前已有12.2%的患者合并贫血，所纳入文献的贫血标准亦有差异，因此不同文献报道的减重手术后贫血发生率存在一定差异。患者轻度贫血的症状可能并不明显，出现症状(乏力、苍白、活动后呼吸困难等)时将不同程度地降低患者生活质量。McCracken等[9]将术后贫血分级进行回顾性队列研究，纳入2 116例减重术后患者，在平均BMI达49.3 kg/m2的患者群体中，RYGB术前9%的患者合并轻度贫血，4%合并铁蛋白缺乏，术后1年轻、中、重度(血红蛋白水平分别<130、110、80 g/L)贫血发生率分别为27%、9%、2%，术后5年贫血发生率分别为68%、33%、11%，明显高于非手术组。胆胰转流十二指肠转位术后营养不良的问题更严重[10]。另外，有研究估计美国健康流动人口的贫血发病率为5.6%[11]。这些研究结果提示减重外科医生应在术前做好贫血筛查工作，需充分做好术后贫血的防治。

2 减重术后贫血的发生原因

2.1 术前合并贫血 一些肥胖患者尽管饮食摄入过多，但是术前已合并营养缺乏的问题[6-7, 12-13]。超级肥胖患者(BMI>50 kg/m2)术前合并贫血的比例高达21.5%，合并铁缺乏亦高达20.0%[13]。脂肪细胞能够释放脂联素和瘦素，其中脂联素是一种胰岛素增敏激素；脂肪细胞还能释放炎性因子，如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin，IL-6)[14]。肥胖患者饮食摄入过多，脂肪细胞增生、肥大，但微血管扩张能力有限，持续过量的摄入将改变脂肪细胞的功能和稳态，并打破促炎-抗炎系统的平衡。促炎因子的释放在胰岛素抵抗、微血管和大血管并发症、糖尿病、心血管和肾脏系统疾病中起到重要作用，同时IL-6产生抗红细胞生成素效应，导致未成熟红细胞坏死而引起贫血[15-17]。铁调素由肝脏产生并分泌，肥胖患者血清铁调素水平升高，与铁蛋白结合而下调贮存铁的释放，减少红细胞对铁的利用，也抑制铁的循环而导致缺铁，减重后可改善该问题[18](铁调素调节过程见图1)。同时，铁蛋白是一种炎症反应因子，肥胖患者体内铁调素水平升高可合并铁蛋白水平升高，导致功能性缺铁，即反映骨髓细胞外铁(贮存铁)的铁蛋白水平正常或升高而红细胞内铁不足的状态[19]。另外，部分肥胖患者希望通过节食方式减肥，饮食方式不合理的改变使膳食结构不合理，导致各种营养素摄入不足，可能也是贫血的原因之一。

图1 铁调素调节过程

2.2 缺铁性贫血 铁缺乏是术后贫血最常见的原因，女性(尤其是绝经前期妇女)、年轻、术前合并贫血、术后重量减轻较多等是术后缺铁性贫血发生的常见因素[9，20-21]。RYGB比SG术后更易出现缺铁性贫血[22]。血铁四项检查包括血清铁、铁蛋白、总铁结合力和转铁蛋白饱和度，可反映机体是否缺铁，其中铁蛋白反映机体贮存铁。根据Camaschella[23]发表的实验室检查标准，缺铁性贫血是指平均红细胞体积<80 fl，红细胞平均血红蛋白量<27 pg，铁蛋白<10 μg/L，转铁蛋白饱和度<16%；单纯性缺铁表现为血清铁蛋白检测值低于参考值，血红蛋白无明显下降。有学者认为超敏C反应蛋白>3 mg/L，且铁蛋白在阈值下限至100 ng/mL之间应诊断为功能性缺铁[24]，铁蛋白>100 ng/mL则诊断为慢性炎症性贫血[23]。未考虑功能性缺铁和慢性炎症性贫血会低估术后患者的缺铁情况，但相关指标水平仍未有定论。

铁元素在人体内以二价铁(Fe2+)形式吸收，胃酸参与食物中Fe3+的还原反应，减重手术大幅度缩减胃容积，胃酸分泌大量减少，铁元素的吸收亦随之降低[25]。此外，RYGB旷置十二指肠和部分小肠，肉类食物与十二指肠和胰酶接触减少，使铁从食物中释出的量下降[26]。肥胖患者因血容量更大而需摄入更多铁，以及其低程度的慢性炎症水平，会抑制铁的吸收。另外体内多种生物化学反应需要铁的参与，缺铁会损害血液、大脑和肌肉的生理功能[27]。患者减重手术后由于肠道解剖结构改变，每日摄入的营养中微量元素不足，铁摄入量低于推荐标准[28]。部分患者减重术后会不耐受红肉，表现为进食后恶心、呕吐，术后1年内比耐受组摄入更少的铁，之后耐受程度逐渐上升[29]。另外，SG是胃食管反流病的高风险因素，为防治胃食管反流病，质子泵抑制剂作为术后常规服用的药物，可进一步减少胃酸分泌，坚持服用超过1年的患者更易出现缺铁和缺铁性贫血[30]。事实上，SG术后缺铁形式以铁蛋白缺乏最常见，而非缺铁性贫血[31]。RYGB术后1年随着肥胖相关并发症的改善或缓解，机体慢性炎症状态逐渐消失，贫血主要原因也从慢性炎症反应转为铁缺乏[13]。

2.3 Vit B12和叶酸缺乏 十二指肠是Vit B12和叶酸的主要吸收部位，RYGB使十二指肠和近端小肠成为胆胰支，术中建造的小胃囊分泌的内因子和胃酸较前大量减少，加上SG术后可能长期服用质子泵抑制剂，减重手术后机体对这两种营养物质吸收不足，但Vit B12和叶酸在人体中储备较多，术后短期(≤3年)内可能不会出现缺乏[32-33]。Aarts等[34]报道，RYGB术后1年18.8%和6.6%的患者出现Vit B12和叶酸缺乏，但Yu等[35]发现，患者术后增加微量元素的补充量，RYGB术后2年未发现上述两种营养素缺乏。尽管机体储备叶酸比Vit B12少，前者数月后可消耗殆尽，Vit B12则可维持1～2年[36]，RYGB术后仍能通过有效方案来预防Vit B12和叶酸摄入不足。SG未改变肠道结构，更易吸收这两种物质，若补充足够，术后机体可有更充足的储备[37]。

与RYGB相比，SG尽管保留十二指肠和近端空肠以吸收维生素和矿物质，实际上并未降低贫血的风险，仍需坚持补充人体必需物质。在一项为期4年的随机对照试验中，合并2型糖尿病肥胖患者SG术后未额外补充口服铁剂，术后4年SG组贫血发生率明显高于RYGB组(49%vs. 23%,P=0.016)，且血红蛋白水平更低[38]。除了上述常见因素，Vit A缺乏也是术后贫血的一个独立危险因素，当前述因素排除后应考虑缺乏Vit A的可能。另外Vit E、金属二价离子(铜、锌)缺乏也可导致贫血[39]。减重手术后贫血发生的原因简单总结如下：(1)术前合并贫血。促炎因子的释放(α干扰素、TNF等)、铁调素上调、膳食结构不合理。(2)缺铁性贫血。女性(尤其为绝经前期妇女)、年轻、术前合并贫血、术后重量减轻较多、限制-吸收不良型减重手术(如RYGB)、术后胃酸减少、术后摄入铁减少、不耐受红肉、术后长期服用质子泵抑制剂。(3)Vit B12和叶酸缺乏。术后胃肠道结构改变、术后长期服用质子泵抑制剂。(4)其他。缺乏Vit A、Vit E、铜、锌。

3 减重术后贫血的预防策略

3.1 术前、术后充分补充微量元素 发现、预防、治疗营养不足是减重外科医生在减重手术后考虑的重要事项，术前做好微量元素和贫血的筛查工作，有缺乏者立即开始补充，必要时需纠正后再进行手术。一些营养补充推荐意见的证据等级仍比较低，如Vit E、铜、锌等，实际临床工作中需定期复查、及时发现、及时补充。目前临床上更多地参考国外相关学会的最新联合指南和专家意见，SG和RYGB术后建议终身补充微量元素和维生素。防治贫血相关营养补充的总结见表1[40-41]。

表1 减重术后防治贫血的营养补充方案

3.2 发挥随访工作的作用 新近发表的术后15年随访(随访率87.6%)显示，34.1%的术后患者停止了微量元素补充治疗[44]。Peacock等[45]报告，精神、生理等因素会阻碍患者术后形成良好营养饮食习惯，多达86%的患者至少在其中一方面感到困难，27%的患者称未收到有用的术后饮食建议。这提示我们要用更好的现代化手段让患者更容易、更规律地接受医护人员的术后专业建议。研究显示，进行术后咨询的患者术后10年能获得更好的减重效果和更低的贫血发生率[46]。我国各减重外科中心的个案管理团队经验日益丰富，所提供的专业建议对患者的预后有重要的作用，尽量做到术后3个月、6个月、12个月和随后每年1次的规律复查。

4 总结与展望

由于肥胖本身改变机体功能，减重手术后影响微量元素的吸收，术后贫血是SG和RYGB较常见的术后并发症，但其可预防、可纠正，微量元素的维持也不仅靠药物维持，减重外科医生团队应对这一问题高度重视。由于世界各地饮食习惯不同，患者个体之间亦有差异，做好患者的术前教育和规律的术后随访工作，逐渐形成患者的个性化补充方案，对贫血等营养不足问题及早干预，能有效地控制术后贫血的发生，从而提高患者对手术的满意度和术后长期生活质量。本文阐述了SG和RYGB术后患者贫血的常见原因和常用预防策略，患者年龄、性别、BMI、饮食习惯等因素对术后微量元素补充量的影响仍需更多、更长期的临床研究证明，以整合成为更完善的推荐方案。