Er ∶YAG激光辅助在年轻恒牙间接盖髓的应用效果

陈敏 仵楠 周政

有效去除龋牙坏组织、保护牙髓、形成抗力及促进固位恢复是治疗年轻恒牙龋病的关键。三氧化物凝聚体具有较好的封闭性、生物相容性，但对促进牙尖组织再生作用不明显。近年来，体外及临床试验证实了激光在封闭牙本质小管及龋洞消毒中的有效性[1]。Er ∶YAG激光能够选择性的去除龋坏组织，具有较高的安全性[2]。目前Er ∶YAG激光辅助在年轻恒牙的间接盖髓中的治疗效果大样本量及远期疗效的研究尚少。本研究开展了Er ∶YAG激光联合三氧化物凝聚体治疗年轻恒牙龋病的研究，观察其临床的应用效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016 年12 月～2018 年10 月石河子大学医学院第一附属医院就诊的年轻恒牙患者120 例作为研究对象。纳入标准：(1)符合年轻恒牙龋病的诊断标准[3]；未发育产生根尖的患牙；(2)X片发现牙根尖周未产生病变；(3)无牙周附着丧失及牙齿的非正常移动者； (4)牙髓活力实验结果为阳性；(5)无三叉神经痛和全身系统性疾病者；(6)患者及家属了解治疗过程后签署知情同意书。排除标准：(1)合并重要脏器功能障碍；(2)露髓直径>1 mm；(3)大量渗血且凝血功能障碍者；(4)合并其他恶性肿瘤疾病者；(5)龋洞较大,充填后无法取得良好固位者； (6)不能养成良好口腔卫生习惯者；(7)存在感冒、感染等不适者。采用随机数表法分两组，各80 例。对照组男49 例，女31 例，年龄12～16 岁，平均(13.56±1.62) 岁；露髓时间2～10 h，平均(5.80±1.30) h；观察组男52 例，女28 例，年龄12～16 岁，平均(13.60±1.51) 岁；露髓时间2～10 h，平均(5.97±1.29)h。研究经伦理委员会批准同意，2 组临床资料比较，均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

2 组患者均接受利多卡因(2%×20 mL, 国药准字： H11022396，北京紫竹药业有限公司)局麻下直接盖髓术治疗。所有去龋治疗由同一位医师进行，使用涡轮机去腐，在接近髓腔时改用挖匙去腐，直到所有软化牙本质全部去除，并进行龋洞消毒并吹干。对照组：混合适量的三氧化物凝聚体(Dentsply公司, 德国)粉末及无菌蒸馏水(3 ∶1)，搅拌为奶油状，覆盖于露髓孔，加压处理后采用敷料吸干水分。观察组：首先用德国KEY11型Er ∶YAG激光(KaVo公司，参数为热能200 mJ·(脉冲)-1，频率20 Hz，功率4 W)在距离洞底大约1 cm的位置以龋洞中心为坐标点，以画圆的方式向外移动并照射20 s左右，然后选用三氧化物凝聚体盖髓。治疗结束后两组患者均接受光固化树脂充填。间接盖髓成功标准： (1)患牙牙髓活力测试正常，无明显冷热刺激痛，无自发痛、叩痛、瘘管、根尖脓肿及病理性位移； (2)无继发龋，无充填体脱落； (3)牙片无根尖周阴影，无根尖内外吸收。

1.3 观察指标

比较两组盖髓成功率，以及治疗前与治疗6 个月后龈沟液中炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、视觉模拟疼痛评分(VAS)、活动度、生活质量(SCL)-90评分变化。(1)比较治疗前、治疗后1 个月患者IL-6、IL-8、TNF-α变化；检测方法：所有患者均接受龈下刮治及根面平整，记录牙周袋深度，于温度20 ℃、相对湿度40 ℃的房间内采用滤纸条法采集龈沟液，将样本放入离心管中-80 ℃保存，采用酶联免疫吸附法检测龈沟液中IL-6、IL-8、TNF-α水平，试剂盒由美国捷克Biovendor公司提供，操作步骤按说明书进行；(2)比较治疗前后视觉模拟疼痛评分(VAS)、活动度变化；检测方法：采用VAS评分评估患者压痛程度[4]。按文献规范检查牙齿活动度[5]；(3)比较治疗前后2 组患者生活质量(SCL)-90评分变化；检测方法：采用SCL-90量表进行生活质量评估[6]，包括社交、焦虑、抑郁、恐惧、躯体化等条目，每个条目总分70 分，生活质量随着评分降低而升高。

1.4 疗效评定标准[7]

成功：患牙临床症状消失，无明显冷热刺激痛，无龈唇颊沟扪痛、咬合痛，X线片检查未发现牙根尖周病变。失败：未达到上述任何一项，无根尖内外吸收，牙片无根尖周阴影。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2 组患者盖髓成功率比较

观察组盖髓成功率(79/80，98.75%)明显高于对照组(73/80，91.25%)(χ2=4.736，P=0.029)。

2.2 2 组患者治疗前后龈沟液中炎症因子比较

治疗前，2 组患者龈沟液中炎症因子比较(P>0.05)；治疗后，2 组患者的龈沟液中炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α表达水平均降低，且观察组以上指标水平低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 2 组患者治疗前后龈沟液中炎症因子水平比较

2.3 2 组患者治疗前后VAS评分、牙齿活动度比较

治疗前，2 组患者VAS评分、牙齿活动度比较无差异(P>0.05)；治疗后，2 组患者VAS评分、牙齿活动度均降低，且观察组以上指标水平均明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 2 组患者治疗前后VAS评分、牙齿活动度比较分)

2.4 2 组患者治疗前后SCL-90评分比较

与治疗前比较，2 组患者社交、焦虑、抑郁、恐惧、躯体化等评分降低，且观察组以上评分均低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 2 组患者治疗前后SCL-90评分比较分)

3 讨 论

年轻恒牙龋病是我国儿童多发疾病之一，据我国口腔健康流行病学数据显示，12 岁及以下儿童年轻恒牙龋病患病率高达55%，严重影响患者正常生活。资料表明，年轻恒牙龋病对冷热、酸甜和机械性刺激有明显的继发性疼痛感，当刺激去除后，疼痛症状立刻消失，易导致患着在短时间内发展为深龋，增加临床治疗难度[8]。年轻恒牙的牙本质、牙釉质均较薄，钙化度小，其牙根大约需要3～5 年才能发育成熟，期间露髓发生率较高，不利于牙根生长发育，年轻恒牙龋病的治疗已经成为口腔医学领域关注的重点课题之一[9]。

研究表明，治疗年轻恒牙龋病时需彻底清除感染且过程中应严格无菌操作，为牙髓恢复正常修复能力提供有力条件[10]。三氧化物凝聚体是临床常用盖髓材料之一，由美国食品药物管理局于1998 年认可通过的治疗年轻恒牙龋病的新型材料，目前已在国内外广泛应用[11]。三氧化物凝聚体主要有三钙、氧化钙、氧化硅等物多种氧化物质组成，抗菌作用明显，能够为牙髓修复提提供微环境，诱导牙髓细胞分化，治疗年轻恒牙龋病效果明显[12]。研究表明[13]，三氧化物凝聚体具有良好的封闭性、组织相容性，能够在亚冠表面形成较厚的牙本质连续钙化桥。近年来，激光技术在牙体牙髓疾病学领域受到重点关注，多个临床试验结果表明激光在封闭牙本质小管及龋洞消毒中效果明显[14]。Er ∶YAG激光具有震动小、噪音低、不与牙体组织接触等优点，可有效避免交叉感染发生，最大程度保留正常牙本质，且其在治疗年轻恒牙龋病过程中，疼痛轻微，甚至不需要进行局部麻醉便可完成，治疗舒适度较高[15]。本研究结果显示Er ∶YAG激光联合治疗后成功率明显高于三氧化物凝聚体，提示联合治疗可提高治疗成功率，也是归因于其强大的杀菌消毒能力能够保留更多软化的牙本质，并减少致龋菌的数量。

IL-8是反应机体炎症反应的敏感指标，受中性粒、T淋巴细胞等多种细胞影响，导致其在年轻恒牙龋病患者中呈高表达水平，加重机体炎症反应[16]；而IL-6与机体免疫应答关系密切，为炎性反应的促发剂，其在年轻恒牙龋病中呈高表达水平，并随着患者病情变化而变化[17]。TNF-α可激活淋巴细胞，通过提升血管细胞通透性，发挥调节组织代谢活性的作用，其表达水平与患者病情呈正相关[18]。本结果证实，治疗后2 组患者的IL-6、IL-8、TNF-α表达水平均降低，且联合治疗患者龈沟液中炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α水平最低，以上提示联合治疗能够有效缓解年轻恒牙意外露髓患者炎性反应。这也归因于三氧化物凝聚体和水调和可产生胶样凝胶，并在3 h内固化，有效降低和牙本质壁间产生的微渗漏，且三氧化物凝聚体直接盖髓后对机体组织引起的炎症反应小[19]。同时辅助Er ∶YAG激光可以很好的对封闭牙本质小管及龋洞进行良好的消毒。最后，本研究显示，联合治疗后患者的疼痛程度、活动度均得到缓解，且SCL-90生活质量评分升高，效果优于三氧化物凝聚体。这表明辅助治疗能够进一步缓解患者疼痛程度，维持牙髓活力，提高患者生活质量。这归功于Er ∶YAG激光能够与牙本质-牙髓复合体相互作用，并产生光生物学效应，从而发挥修复牙本质、隔绝外界对牙髓的刺激的作用，在眼牙本质外周形成一层保护层，与三氧化物凝聚体联合具有强大的杀菌消毒能力，剥除更多的软化牙本质，减少致龋病数量，从而降低对牙髓活动损伤的可能，缓解疼痛程度，能够较好地维持牙髓活力，有利于患者生活质量[20]。

综上所述，Er ∶YAG激光联合三氧化物凝聚体治疗年轻恒牙效果明显，可改善机体炎症反应，减轻疼痛及活动度，提高患者生活质量。